Пример независимого сестринского вмешательства

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА – ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Виды и элементы целей сестринского ухода (вмешательств)
Постановка целей ухода необходима по двум причинам:
1. Определяется направление индивидуального сестринского вмешательства.
2. Используются для определения степени эффективности вмешательства.
Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели и вместе с пациентом определяет пути их достижения.
Для каждой доминантной потребности или сестринского диагноза записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода.
По срокам существуют 2 вида целей: краткосрочные, которые должны быть достигнуты в течение недели и долгосрочные, которые достигаются после выписки из стационара.
Каждая цель в обязательном порядке включает 3 компонента:
1. Исполнение (глагол, действие).
2. Критерий (дата, время, расстояние).
3. Условие (с помощью кого- или чего-либо).
Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на 7-ой день.

Требования к постановке целей
1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
3. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.
По срокам существуют 2 вида целей:
1. Краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более.
2. Долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.

Примеры целей
Краткосрочных:
1. У пациента К. не будет удушья через 20-25 минут.
2. Сознание пациента восстановится в течение 5 минут.
3. У пациента А. будет купирован болевой приступ в течение 30 минут.
4. У пациента Л. исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.
Долгосрочных:
1. У пациента К. исчезнет одышка в покое к моменту выписки.
2. У пациента И. стабилизируются показатели АД к 10-му дню.
3. Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА — ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЪЕМА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

После формулировки цели по приоритетному диагнозу в сестринском плане ухода проводится планирование объема сестринских вмешательств. План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Различают 3 типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.
Зависимыми называются действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.
Независимые действия медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике внутрибольничной инфекции, организация досуга, советы пациенту, обучение.
Взаимозависимыми называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.

Требования к определению объема сестринских вмешательств:

1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.
2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.
Примеры сестринских вмешательств:
Зpависимые:
1. Выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.
Независимые:
1. Наблюдать за реакцией на лечение, оказать доврачебную помощь, осуществить мероприятия по личной гигиене, проводить мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, организовать досуг, дать советы пациенту, обучить пациента.
Взаимозависимые:
1. Сотрудничество с другими работниками с целью ухода, оказания помощи, поддержки.
2. Консультирование.

Методы сестринских вмешательств

Сестринская помощь планируется на основе нарушенных потребностей пациента с целью их удовлетворения, а не на основе медицинского диагноза, т.е. заболевания.
Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения нарушенных потребностей.
К методам относятся:
1. Оказание доврачебной помощи.
2. Выполнение врачебных назначений.
3. Создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента.
4. Оказание психологической поддержки и помощи.
5. Выполнение технических манипуляций.
6. Мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья.
7. Организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Согласно определению ВОЗ этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.

Требования к реализации плана
Согласно определению ВОЗ этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.

1. Систематически выполнять план.
2. Осуществлять координацию намеченных действий.
3. Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.
4. Планируемый уход может быть и не оказан, если изменились обстоятельства.
5. Доврачебная помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальности пациента.
6. Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (протоколам сестринских манипуляций).
7. Реализация плана ухода отмечается в карте сестринского ухода с учетом периодичности выполнения, кратности с отметкой о времени выполнения и оценки реакции пациента на оказанный уход.

Пример реализации одного из методов сестринских вмешательств:

Пример независимого сестринского вмешательства

3 этап. Планирование вмешательств

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные: « При неотложных состояниях на первый план вступают краткосрочные цели» — это цели должны быть выполнены за короткое время (в ПИТиР обычно от 1 дня до 2 недель).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. (таб №5). После определения целей медсестра составляет план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными (по отношению к пациентам после СРЛ). Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели. Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Читать еще:  Признаки тонзиллита у детей

Таблица № 5. Планирование целей.

1. Стабилизация пациента после проведения СЛР.

2. Восстановление жизненно важных функций.

3. Адаптация пациента к аппаратуре ИВЛ.

Экстубация при полном восстановлении жизненно важных функций пациента через 5 дней.

1. Пациент через 4- 7 дней должен самостоятельно поворачиваться, питаться.

Через 10 дней самостоятельно садиться вставать с кровати.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

4 этап. Выполнение плана сестринских вмешательств

Сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью — компенсирующая:

в ней нуждаются три типа пациентов:

а. Пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии.

б. Пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться.

в. Пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно.

Распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия.

3. Консультативная (поддерживающая):

Пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры.

Виды сестринских вмешательств:

Существует три категории сестринского вмешательства: зависимое, взаимозависимое, независимое (таб.6).

Зависимое — выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (измерение температуры тела, артериального давления и др.).

Взаимозависимое — совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении бронхоскопии и др.).

Независимое — предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов (оказание помощи пациенту в самообслуживании, обеспечение комфортного положения пациента на кровати и др.).

Таблица №6. Сестринские вмешательства.

Зависимые сестринские вмешательства

Взаимозависимые сестринские вмешательства

Независимые сестринские вмешательства

Измерение артериального давления, частоты дыхания, пульса, подключение пациента к монитору (приложение №14), к инфузомату, постановка инъекций, забор крови, мочи и других биологических жидкостей для лабораторных исследований (приложение №5), снятие ЭКГ (приложение №18), проведение ингаляций, санация ротовой полости (приложение №9) и трахеи, введение оротрахеального воздуховода (приложение №19), проведение оксигенотерапии (приложение №6), постановка назогострального зонда (приложение№7), постановка мочевого катетера (приложение №10), поста-новка периферического катетера (приложение №11)…

Участие при проведении СЛР, интубации трахеи (приложение №16 «набор для интубации трахеи»), Участие при трахеостомии (приложение №15), дефибрилляции, Непрямого массажа сердца, постановке подключичного катетера (приложение №17), подключение пациента к аппарату ИВЛ (приложение №4 «режимы ИВЛ»), проводить профилактику госпитальной пневмонии (приложение №20) и др…

Обеспечение комфортного положения пациента на кровати, профилактика пролежней (приложение №12), соблюдение основных принципов ухода за пациентами (приложение №13), наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи, и др…

Наблюдение за мониторингом, измерение температуры тела, частоты дыхания, зондовое кормление (приложение №8), контроль выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи, и других биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой, подключичным катетером и другими дренажными трубками, промывание мочевого пузыря, промывание желудочного зонда, постановка клизм и газоотводной трубки, уход за колостомой и др..

Участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении бронхоскопии, постановке подключичного катетера, эпидурального катетера, наблюдение за пациентом находящимся на ИВЛ, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева (ТБД), забор биологических жидкостей (ликвор, жидкость из плевральных полостей и др.) для лабораторных исследований и др…

Создание комфортных условий для пациента, с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение комфортного положения пациента на кровати, наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи, кормление пациента, профилактика пролежней и др.

Наблюдение за мониторингом, измерение температуры тела, частоты дыхания, кормление, контроль выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи, и других биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой, подключичным катетером и другими дренажными трубками, промывание мочевого пузыря, промывание назогострального зонда, постановка клизм и газоотводной трубки, уход за колостомой.

Участие при проведении различных пункций, проведении бронхоскопии, наблюдение за пациентом находящимся на ИВЛ, санация ротовой полости и ТБД, помощь в экстубации пациента и др.

Создание комфортных условий для пациента, с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение комфортного положения пациента на кровати, проведение бесед с пациентом и членами его семьи с целью профилактики осложнений и укрепления здоровья.

5этап. Оценка полученных результатов

Данный этап включает в себя оценку реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

1. Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода.

2. Оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий.

3. Оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента, активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Характеристика типов сестринских вмешательств

Категории сестринских вмешательств (типы):

Выбор категории основывается от нужд пациента.

Читать еще:  Противоспастические препараты

Независимые сестринские вмешательстваосуществляются медсестрой по собственной инициативе без требования или назначения врача и других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным, помощь в осуществлении потребностей, наблюдение за реакцией на лечение.

Зависимые сестринские вмешательства —это выполнение письменных назначений врача (лист назначений). Медсестра здесь выступает в роли исполнителя, например: выполнение инъекций, подготовка пациента к диагностическим процедурам, выполнение физиотерапевтических процедур и т. д. Однако по современным требованиям медсестра не должна автоматически выполнять указания врача. В условиях гарантии качества медицинской помощи и ее безопасности для больного, медсестра должна уметь определить необходимость данного назначения, правильность назначенной дозы препарата, совместимость лекарственных средств; исключить механическую ошибку врача в назначении. Следует помнить, что медсестра, выполняющая неправильное или ненужное назначение, профессионально некомпетентна и несет ответственность за последствия ошибки так же, как и тот, кто сделал это назначение.

Взаимозависимые сестринские вмешательства предусматривают совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевт, диетолог, инструктор ЛФК, сотрудники социальной помощи), членами медицинской бригады (медсестры процедурного, зондового кабинетов и т. д., младшие м/с). Примером может служить гиперинтенсивное лечение (реанимационные мероприятия), когда «в связке» работают реаниматологи, хирурги, терапевты, медицинские сестры разных структурных подразделений. Это сотрудничество можно определить как товарищество, при котором действия всех сторон одинаково важны для достижения конечного результата.

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной, реабилитирующей.

Временная помощьрассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. п.

Постоянная помощьтребуется пациенту на протяжении всей жизни — при ампутации конечностей, травмах позвоночника и т. п.

Реабилитирующая помощь— процесс длительный, включающий ЛФК, массаж, дыхательную гимнастику, беседы с пациентом, советы.

Требование к реализации плана

  1. Систематически выполнять план.
  2. Регулярно осуществлять координацию намеченных действий.
  3. Вовлекать пациента и/или членов его семьи в процесс оказания помощи.

Проблема «Стул со склонностью к запорам в связи с хроническим заболеванием ЖКТ».Обратимся к плану по данной проблеме и определим типы сестринских вмешательств, которые использует медсестра при реализации плана.

· обеспечение диетического питания;

· постановка очистительной клизмы;

· прием слабительных средств;

· обеспечение рациональной двигательной активности.

· разъяснение принципов рационального питания;

· совет, как выработать условный рефлекс на дефекацию;

· контроль за продуктовыми передачами;

· консультирование родственников по питанию;

· регистрация кратности стула в температурном листе.

· приемы самомассажа и специальных упражнений после консультаций массажиста и инструктора ЛФК;

· сотрудничество с родственниками.

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

Ø наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;

Ø наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру, и пациента.

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ, что:

1. все этапы сестринского процесса должны документироваться;

2. для выполнения многих процедур необходимо информированное согласие пациента.

Сестринские вмешательства должны:

  1. Совпадать с планом ухода.
  2. Базироваться на научных принципах.
  3. Быть приспособленными к конкретной ситуации.
  4. Использоваться для обеспечения терапевтической и безопасной среды.
  5. Включать в себя учебные возможности для пациента.
  6. Учитывать использование соответствующих источников.

4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

Заключительный этап — это оценка эффективности сестринского процесса.

— анализ качества оказанной помощи,

— оценка реакции пациента на сестринский уход,

— оценка полученных результатов и подведение итогов.

Оценка всего сестринского процесса проводится в следующих случаях:

— при выписке пациента,

— при переводе в другое лечебное учреждение,

— при длительном наблюдении,

— при летальном исходе.

Таким образом, оценка результатов сестринского процесса дает возможность медсестре выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности. Оценка эффективности ухода включает:

1. Объективная оценка — оценка действий и результата ухода медсестрой — манипулятором и/или сестрой – координатором, а также сестрами – руководителями.

Эта оценка основана на объективной информации (цифры АД, ЧДД, отсутствие одышки, кашля, уменьшение боли и т.д.)

2. Субъективная оценка – это мнение пациента и/или членов его семьи (эмоциональная оценка на сестринские вмешательства, субъективные ответные реакции на свое состояние).

Оценка выполнения индивидуального плана ухода проводится:

1. самой медицинской сестрой в порядке самоконтроля каждый день в начале и в конце каждой смены;

2. руководителем, т.е .старшей и главной медицинскими сестрами — постоянно;

3. больным и его семьей.

Если поставленные задачи выполнены, цель достигнута и проблема больного, семьи решена, то индивидуальный план ухода выполнен.

Медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и свою подпись. Если цель достигнута, задачи выполнены, то запись медицинской сестры может быть короткой, «цель достигнута, задачи выполнены». В ряде случаев цель и задачи ухода могут быть не выполнены или выполнены не полностью. В этих случаях медицинская сестра проводит анализ причин, возможных ошибок при выполнении всех этапов сестринского процесса. Так, больной полностью не овладел приемами самопомощи, потому что при обучении медицинская сестра встретилась с трудностями, связанными со снижением слуха больного, что она не учла при сборе информации. Время и дата проведения оценки указываются для каждой имеющейся у больного проблемы и поставленных для её решения задач.

Если это относится к решению таких нарушенных потребностей как дыхание, естественные физиологические отправления, контроль за профилактикой и динамикой образования или уменьшения пролежней, то оценка проводится ежедневно (текущая оценка).

При обучении навыкам самопомощи оценка проводится через более продолжительное время — в сроки, отмеченные в индивидуальном плане ухода. В конечные сроки производят итоговую оценку.

Когда в выполнении плана сестринской помощи участвовала бригада (дежурная смена), то оценка должна проводиться сестрой, которая выполняет функции сестры — координатора или старшей медицинской сестрой.

Читать еще:  Сонливость у ребенка причины

Важное значение имеет мнение пациента, родственников, семьи о выполнении индивидуального плана, качестве и эффективности работы медицинской сестры, персонала. Медицинская сестра совместно с больным, семьей определяет то, что помешало достижению поставленных задач. Оценки больного и медицинской сестры, причин не достижения поставленных задач, могут не совпадать.

Например, больному бронхиальной астмой для улучшения отхождения мокроты была рекомендована дыхательная гимнастика, которой он был обучен медицинской сестрой. Ему было рекомендовано и прекращение курения. Однако он продолжал курить, а другие рекомендации медицинской сестры выполнял не регулярно. Больной считает, что дыхательная гимнастика мало эффективна, поэтому и не достигнута поставленная задача. Медицинская сестра в своем заключении отразит мнение пациента и свое: «Больной считает, что дыхательная гимнастика бесполезна» и свою оценку, «Продолжает курить, не выполняет дыхательную гимнастику».

При проведении анализа выполнения плана сестринского ухода, медицинская сестра отмечает нежелательные результаты, побочные эффекты, осложнения и их причины (связанные с её работой, персонала, участием больного, семьи и др.).

При необходимости план сестринских мероприятий может быть пересмотрен, в него могут быть внесены дополнения, что может быть в тех случаях, когда возникают новые проблемы, которые более приоритетны, чем прежние. Часто это отмечается при оказании помощи тяжелобольным, при работе в отделении реанимации и интенсивной терапии.

План сестринской помощи изменяется в следующих случаях:

1. когда цели и задачи достигнуты, проблема устранена раньше намеченного в плане;

2. когда цели и задачи не достигнуты, проблема не решена;

3. когда цели и задачи достигнуты не полностью, проблема решена частично;

возникла новая, приоритетная проблема, а прежняя стала менее значимой.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

• выявить причину – поиск допущенных ошибок;

• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

• пересмотреть сроки достижения цели;

• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

Определение сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия.

Сестринские вмешательства должны быть:

• основанными на научных принципах;

• конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;

• реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;

• направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.

Способы сестринского вмешательства, так же как и весь этап планирования, зависят от избранной модели. Вмешательство бывает зависимым и независимым. В нашей стране наиболее привычными являются только зависимые вмешательства, т.е. сестра выполняет назначения врача, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире.

«Независимая сестринская деятельность определяется рамками избранной сестринской модели.

Независимые сестринские вмешательства — действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача. Они осуществляются при:

• оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей;

• наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни;

• наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению;

• обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу);

• консультировании пациента относительно его здоровья» [42].

Д. Орем в предлагаемой ею модели чётко сформулировала три системы сестринской помощи.

• Полностью компенсирующая система для:

▲ пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самообслуживанию и находящихся в бессознательном состоянии;

▲ пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно;

▲ пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самообслуживанию под руководством и наблюдением специалистов.

• Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определённые знания и умения, а также готовность выполнять определённые действия.

• Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самообслуживание или обучаемые ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создаёт подходящий климат для самообслуживания.

Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо выполнять. Исследователи сестринского дела показали, что если вмешательство сформулировано общими терминами, оно может быть понято разными сёстрами по-разному. Нельзя записать: «Увеличить приём жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При такой формулировке пациент каждый день будет получать разное количество жидкости и в разное время.

Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться чётко. Приведём пример.

В отделение поступила больная А.Н. 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого у неё сохраняется слабость в левой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит. А.Н. живет в квартире на пятом этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Продукты приносит социальный работник, иногда соседи. А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить.

При оценке состояния А.Н. сестра отмечает, что у пациентки пониженное питание (индекс Кетле 18,1). Кожа, язык, губы сухие. Во рту съёмные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоятельно, но делает это неохотно.

Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать.

Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, известно, что у А.Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный — 1 раз в 4-5 дней.

Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700 мл) и кала (стул 1 раз в 4-5 дней).

Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвоживании.

Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств (табл. 7-3).

Таблица 7-3.Фрагмент плана сестринского ухода

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector