Противотуберкулезная терапия

Туберкулёз: лечение и профилактика

Заболевание туберкулезом является по-прежнему достаточно серьезной проблемой, несмотря на развитие медицинской науки, вакцинацию населения и другие профилактические меры. Данная патология представляет собой острое или хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза. Чаще всего в патологический процесс бывают вовлечены органы дыхательной системы, а именно – легкие, но могут быть поражения других органов и систем, не связанных с дыхательной.

Заболевание чаще передается воздушно-капельным путем при постоянном и длительном контакте с носителями открытой формы заболевания, но могут передаваться и через бытовые предметы (редко). Важную роль в эпидемиологии отводят социально-бытовым факторам, а также общему состоянию иммунитета.

Причины заболевания туберкулезом:

  • плохое питание;
  • социально-экономические факторы;
  • первоначальное состояние иммунной системы больного;
  • сахарный диабет в анамнезе;
  • силикоз;
  • врожденные пороки сердца;
  • онкопатологии;
  • некоторые хронические заболевания;
  • хронические болезни легких и т.д.

Большая проблема заключается в том, что вирус может жить во влажной среде до нескольких месяцев, а в сухой пыли – до нескольких недель. Дети и люди преклонного возраста в силу особенностей иммунной системы страдают от туберкулеза легких намного чаще. Кроме того, среди заболевших туберкулезом больше мужчин, чем женщин. Профессиональному риску очень часто подвергаются врачи и медицинский персонал медучреждений.

Симптомы туберкулёза легких

Выделяют первичные, вторичные и гематогенные формы туберкулёза. Первичный туберкулёз имеет следующие особенности:

  • острое течение при первичном инфицировании;
  • реакции гиперчувствительности немедленного типа;
  • развитие специфических реакций (васкулит, серозит, артрит и другие);
  • преобладание некротических изменений;
  • склонность к гемато- и лимфогенной локализации.

При передаче вируса воздушно-капельным путем сперва в легких возникает очаг первичного поражения. В дебюте заболевания могут наблюдаться явления общей интоксикации, аллергические реакции, острый воспалительный процесс и другие изменения общего состояния, являющиеся поводом для обращения к врачу. Первичный очаг воспаления может иметь размер от 1 до 1,5 см.

Далее развивается казеозная пневмония, для которой характерны явления общей интоксикации, кашель с выделением мокроты и дыхательные расстройства. В тяжелых клинических случаях развиваются поражения альвеолярной ткани легких и специфический некроз лёгочной ткани. Резко снижается аппетит больного, вплоть до развития анорексии, наблюдаются выраженные явления общей интоксикации, повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных показателей, озноб, головные боли, слабость и вымокая утомляемость.

Важными диагностическими признаками являются кашель и одышка. В начале заболевания кашель может быть сухой, мокрота отделяется плохо, может иметь ржавую окраску. В ходе развития болезни мокрота сперва приобретает специфическую ржавую окраску, но при присоединении вторичной бактериальной инфекции может становиться желто-зеленой или с примесью крови.

Одышка сопровождает клиническое течение с первых дней и прогрессирует одновременно с клиническим течением заболевания. Затрудненное дыхание часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Также постепенно может нарастать и усиливаться легочная или сердечная недостаточность. Больной заметно худеет и ему становится все сложнее выполнять привычную повседневную работу.

У детей, людей с дефицитом иммунитета и пожилых симптомы туберкулеза легких более выражены. Таким образом, с различной частотой интенсивностью и локализацией могут возникать следующие признаки заболевания туберкулезом:

  • повышенная потливость;
  • повышение температуры тела;
  • кашель с мокротой, сопровождающийся болевым синдромом;
  • лихорадка;
  • расширение венозной сети в области грудной клетки;
  • затрудненный выдох;
  • увеличение лимфоузлов;
  • снижение массы тела;
  • общие явления интоксикации и другие проявления.

В некоторых случаях легочная форма туберкулеза может протекать бессимптомно или проходить по типу острой респираторной инфекции, что может стать причиной несвоевременного обращения к врачу.

Клиническая диагностика туберкулеза легких

При подозрении на туберкулез легких врач общей практики должен направить больного к фтизиатру. Подтверждённый диагноз может быть поставлен на основании сбора анамнеза, лабораторных данных, данных рентгенографии и других визуализирующих методов, а также иммунологических исследований.

Легочная форма туберкулеза определяется при помощи следующих методов диагностики:

  1. Лучевая диагностика. Визуализирующие методы исследования и, прежде всего, рентгенография является первоочередной и обязательной в диагностике туберкулеза легких. Такие методы позволяют наиболее точно оценить характер и распространенность патологических процессов, которые происходят в легочной ткани. Для уточнения данных при вторичном туберкулезе могут быть дополнительно использованы методы магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
  2. Лабораторные исследования. В основе лабораторной диагностики – многократное исследование мокроты на наличие палочки Коха. При недостаточности данных, может быть назначен ПЦР анализ или прогрессивные иммунологические методы исследования. Отсутствие в мокроте больного МБТ не является основанием для того, чтобы исключить туберкулез легких.
  3. Туберкулинодиагностика. Наиболее известные методы – это метод Перке и метод Манту, которые проводятся массово, в особенности у детей, посещающих учреждения образования. Эти методы могут давать ложноположительный и ложноотрицательный результат.

Таким образом, диагностика туберкулеза легких проводится на основании совокупности всех имеющихся данных, в том числе – данных анамнеза. Ранняя диагностика позволяет больным рассчитывать на благоприятный исход болезни. Необходима дифференциальная диагностика с пневмонией, онкопатологиями, саркоидозом легких, аномалиями строения и развития, абсцессом легких, пневмомикозами, кистозами и некоторыми другими заболеваниями дыхательной системы.

Методы лечения туберкулеза легких

В некоторых клинических случаях больным для подтверждения диагноза прописывают пробную противотуберкулезную терапию с одновременным отслеживанием динамики течения болезни при помощи визуализирующих методов диагностики. В современной практике применяется комплексный подход к лечению, включающий:

  • терапию в условиях специализированного стационара;
  • санаторно-курортное лечение;
  • амбулаторное лечение с применением специфических противотуберкулезных препаратов, а также препаратов для симптоматической терапии.

Больному показан как физический, так и эмоциональный покой, а также соблюдение принципов диетического питания. Как правило, практикуется лечение по следующим направлениям:

  1. Специфическое противотуберкулезное лечение. Сегодня применяются многокомпонентные схемы терапии, включающие одновременно несколько средств с противотуберкулезной активностью. Пути введения препартов также могут отличаться. Чаще используют пероральный прием лекарств, но средства от туберкулеза могут вводиться инъекционно, ингаляторно, внутриплеврально или эндобронхиально.
  2. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Может включать прием гепатопротекторов, противовоспалительных средств, а также противокашлевых, отхаркивающих и обезболивающих.
  3. При резистентности к противотуберкулезным средствам или при наличии у больного индивидуальной непереносимости к ним применяют современные эффективные методы коллапсотерапии.
  4. Хирургические методики лечения. При наличии показаний может быть проведена секторальная или лобулярная резекция легких, кавернотомия, а также торакопластика.

В большинстве клинических случаев комплексное лечение больного туберкулезом легких длительное, и имеет продолжительность от 1 года и более. Может потребоваться восстановление в санаторно-курортных учреждениях и меры для профилактики рецидивов. При наличии осложнений или фоновых патологий применяются средства для их терапии (АРВТ и другие). Также необходим постоянный контроль лабораторных и клинических показателей, регулярное посещение лечащего врача и диспансерный контроль.

Меры профилактики туберкулёза легких

Профилактика данного заболевания – первоочередная задача в том числе на государственном уровне. Прежде всего, с профилактической целью используют вакцинацию новорожденных, а также детей и взрослых. В учреждениях образования проводятся регулярные диагностические тесты, такие как пробы Манту и Перке.

Для взрослого населения применяются методы профилактической флюорографии, которая должна проводиться не реже, чем 1 раз в год. Необходима также изоляция больных, у которых патологический процесс находится в активной стадии. При любых подозрениях на туберкулез необходимо полное обследование больного.

При своевременной диагностике прогноз заболевания оценивается как условно благоприятный.

Препараты для лечения туберкулеза

Для эффективного лечения и профилактических мер используют противотуберкулезные препараты — специфические антибактериальные средства, предназначенные для проведения химиотерапии у больных чахоткой.

Классификация средств

При различных формах патологического процесса применяют лекарства от туберкулеза легких, обладающие высоким бактериостатическим действием в отношении возбудителя болезни.

Противотуберкулезные лекарства подразделяют на 3 группы: А, Б, С. Во многих случаях для терапии назначают вещества первого ряда (основные):

  • Рифампицин;
  • Пиразинамид;
  • Изониазид;
  • Этамбутол;
  • Стрептомицин.

В случае появления устойчивых форм возбудителя туберкулеза и отсутствия эффекта от лечения больному назначают лекарственные средства второго ряда (резервные):

Во многих случаях для лечения больному рекомендуют лекарства из группы фторхинолонов:

Если болезнь зашла слишком далеко, целесообразно включить в список необходимых средств бактериостатические средства:

Читать еще:  Растения повышающие иммунитет

5 группа препаратов включает лекарства с недоказанной активностью:

Необходимо соблюдать определенные правила при назначении противотуберкулезных средств — классификация препаратов облегчает выбор необходимых лекарств.

Виды противотуберкулезного лечения

После проведения диагностики, учитывая симптомы болезни, пациента ставят на диспансерный учет. В первой учетной группе наблюдаются и лечатся пациенты с активной формой туберкулеза.

Выделяют несколько подгрупп, в которых находятся пациенты, больные деструктивным туберкулезом легких, выделяющие бактерии в окружающую среду. Хроническое течение заболевания любой локализации подлежит тщательному контролю и лечению, особенно в случае развития кавернозного и цирротического процессов. После проведенной химиотерапии сохраняются остаточные изменения в легочной ткани. Больные находятся под наблюдением врача.

Довольно распространенное явление — контакт человека с источником туберкулезной инфекции. Пациенту необходимо регулярно посещать врача для выявления первичного заражения. Дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы регулярно осматриваются фтизиатром.

Лечение заболевания легких проводят с соблюдением основных принципов:

  • раннего применения эффективной химиотерапии;
  • комплексного использования препаратов;
  • назначения лекарств с учетом особенностей возбудителя;
  • регулярного контроля над процессом терапии.

Больному назначают специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Жизненно важные препараты

Таблетки от туберкулеза уничтожают чувствительные микобактерии, поэтому их применяют в фазе интенсивной терапии с целью прекращения выделения возбудителя в окружающую среду. Препараты I ряда назначают принимать в течение 2 месяцев (не менее 60 суточных доз) пациентам, у которых впервые обнаружен туберкулез.

Для лечения назначают 4 препарата:

У ВИЧ-инфицированного пациента проводят замену Рифампицина на Рифабутин. Для продолжения терапии в течение нескольких месяцев назначают основные препараты для лечения туберкулеза — Изониазид и Рифампицин. Нередко больному рекомендуют принимать 3 препарата 1 ряда против туберкулеза — Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол. Курс терапии длится 5 месяцев.

Схема лечения туберкулеза рекомендована больным, которые прервали терапию или проходят повторный курс. Если диагностирована резистентность возбудителя туберкулеза, суточные дозы препаратов назначают в 1 прием для установления их высокой концентрации в сыворотке крови.

Противотуберкулезный препарат Пиразинамид назначают пациенту в том случае, если имеются противопоказания к применению Этамбутола. Дозу лекарства устанавливают с учетом возраста и веса больного; детям и подросткам назначают препарат по медицинским показаниям.

Комбинированные средства: достоинства и недостатки

Лечение туберкулеза легких у взрослых проводят с помощью лекарственных средств, предназначенных для осуществления контроля над их приемом и предотвращения передозировки. Комбинированные противотуберкулезные препараты включают в свой состав 3-5 компонентов.

В амбулаторной практике используют следующие лекарственные средства:

Основными компонентами комбинированных средств являются изониазид, этамбутол, витамин В6. Лекарство Ломекомб состоит из 5 ингредиентов, оказывающих влияние на течение острого процесса.

Комбинированные средства назначают пациентам с туберкулезом, выявленным впервые, а также при выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

В туберкулезном диспансере проводят терапию с помощью лекарственных средств Ломекомб и Протиокомб, повышающих эффективность лечения в случае развития прогрессирующей формы болезни. Главный недостаток комбинированных веществ — наличие побочных эффектов.

Резервные лекарственные средства

Если не удалось достичь эффекта от лечения препаратами 1 ряда, пациенту назначают резервные средства:

Их применение дает хороший результат в лечении заболевания.

Для терапии устойчивых лекарственных форм применяют Левофлоксацин из группы фторхинолонов. Суточную дозу устанавливают индивидуально для каждого больного, учитывая особенности фармакокинетики лекарственного средства. Если больной плохо переносит Левофлоксацин, назначают Авелокс — антибиотик, обладающий универсальным действием.

Лечение интенсивной фазы туберкулеза легких проводят с помощью комбинированных средств, вызывающих развитие побочных эффектов. Левофлоксацин назначают одновременно с лекарствами, устраняющими его побочное действие на нервную систему.

ПАСК оказывает отрицательное влияние на желудок и кишечник. Больному рекомендуют запивать лекарство водой, смешанной с соком клюквы. Прием ПАСК отменяют в том случае, если у пациента появляются боли в суставах.

Побочное действие

Врач проводит мониторинг сопутствующих реакций при проведении лечения химическими средствами. Больному назначают анализы крови и мочи, определяют АЛТ и АСТ в крови, наличие креатинина, рекомендуют осмотр врача при лечении аминогликозидами.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов проявляются неприятными симптомами. Изониазид вызывает головную боль, раздражительность, бессонницу. У больного поражается зрительный нерв, возникают сердцебиение, боль в сердце, симптомы стенокардии. Рифампицин (Реф) тяжело переносится пациентами, т.к. вызывает серьезные осложнения со стороны нервной системы:

  • нарушение зрения;
  • неустойчивую походку;
  • отсутствие правильной ориентации в пространстве.

Нередко у пациента развивается аллергическая реакция, сопровождающаяся болью в мышцах, слабостью, герпетическими высыпаниями, лихорадкой.

Терапия противотуберкулезными препаратами оказывает отрицательное действие на пищеварительную систему. Пациент жалуется на тошноту, рвоту, боль в желудке и печени. Канамицина сульфат вызывает диспепсические расстройства, неврит и появление крови в моче.

Как принимать препараты

Для лечения туберкулеза легких назначают определенную схему терапии. Лекарство принимают в дозе, рекомендованной врачом с учетом стадии развития болезни.

В схему лечения входят вещества, усиливающие действие противотуберкулезных лекарств, например, глутамил-цистеинил-глицин динатрия. Больным ВИЧ-инфекцией терапию проводят в течение 9-12 месяцев.

Левофлоксацин назначают в случае устойчивости возбудителя болезни к лекарствам основной группы. Антибиотик принимают непрерывно в течение 24 месяцев. Он оказывает бактерицидное действие, однако не рекомендуется пациентам с больными почками. Лекарство нетоксично, поэтому пациенты хорошо его переносят.

Для лечения взрослых назначают аминогликозиды в комбинации с пенициллинами. Амикацин вводят внутримышечно, внутривенно капельно. Дозу препарата врач назначает индивидуально. Во время лечения больному дают пить много жидкости. Амикацин нельзя смешивать с другими препаратами.

Пациенты с сахарным диабетом при лечении Рифампицином и Изониазидом должны контролировать уровень глюкозы в крови.

Таблетки ПАСК принимают согласно инструкции, запивая молоком или щелочной минеральной водой. Фракция АСД 2 рекомендуется больным при тяжелой форме туберкулеза.

Терапия стимулятором Дорогова

Если развилась устойчивость к препаратам 1 и 2 ряда, некоторые пациенты используют нетрадиционные методы лечения. При туберкулезе легких отлично зарекомендовал себя препарат АСД — антисептик и стимулятор, восстанавливающий клетки больного органа и иммунную систему.

Лечение фракцией АСД улучшает работу легких, увеличивает количество ферментов и восстанавливает проницаемость клеточной мембраны. В результате действия препарата активизируется метаболизм в тканях больного органа. Лекарство имеет неприятный запах, поэтому перед приемом его смешивают с соком или кефиром.

Туберкулез легких у взрослых и детей лечат по определенной схеме. Дозу лекарственного средства назначает врач. Длительность терапии не превышает 3 месяцев. В некоторых случаях у больного развивается аллергическая реакция; у пациентов с неустойчивой психикой возникает неконтролируемое возбуждение. В этом случае препарат отменяют.

Противопоказан прием фракции беременным и кормящим матерям. Современная фармакология рассматривает АСД как естественный комплекс, сходный по структуре с веществами, входящими в состав организма человека.

Новые лекарства

Среди лучших препаратов отмечают эффективное лекарственное средство SQ109, применяемое для лечения больных легочным туберкулезом. После его использования в течение 6 месяцев удается остановить выделение возбудителя в окружающую среду. Лекарство безопасно и хорошо переносится пациентами. SQ 109 назначают при проведении комбинированной терапии в сочетании с Изониазидом, Бедаквилином и Ампициллином.

Новые противотуберкулезные средства относятся к лекарствам 2 ряда и обладают антибактериальным действием. Пациенту назначают препараты:

Новые противотуберкулезные препараты помогают успешно бороться с первичной или вторичной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза. Среди новых лекарств от туберкулеза эффективное действие оказывают препараты BPaMZ и BPaL, используемые для терапии туберкулеза различной локализации. Лекарство BPaL применяют для лечения болезни, вызванной устойчивыми формами возбудителя.

Новые препараты против туберкулеза проходят клинические испытания и значительно уменьшают продолжительность терапии. Лекарство Протиокомб в несколько раз уменьшает количество таблеток, необходимых для приема в течение суток, а его эффективность не уступает действию монопрепаратов.

Совместимость с алкоголем

Пациенты, злоупотребляющие спиртными напитками, нередко заболевают туберкулезом. Лечение пьющего человека длительное, сопровождается тяжелыми осложнениями. При алкогольной зависимости больному туберкулезом назначают такие препараты, как:

Если во время лечения пациент позволит себе небольшую дозу спиртного, после приема лекарства нередко развивается гастрит, увеличивается нагрузка на печень.

Амикацин в сочетании с алкоголем вызывает появление тошноты и рвоты. Симптомы угнетения нервной системы возникают после одновременного приема антибактериального средства Амикацин и крепких спиртных напитков. Вредная привычка и самовольное прекращение лечения нередко приводят к снижению защитных сил организма, развитию кавернозной формы туберкулеза.

Чрезвычайно опасно сочетание следующих лекарств с алкоголем: Рифадина, Изониазида, Этионамида. После употребления небольших доз спиртного у больного появляются симптомы острого гепатита. Одновременный прием противотуберкулезных лекарств и алкоголя нарушает функцию поджелудочной железы, усиливает воспаление дыхательных путей.

Читать еще:  Сильное слюноотделение у взрослых

Противопоказания к применению

Противотуберкулезные препараты не всегда приносят пользу больному. Изониазид не назначают пациентам с заболеваниями печени, эпилепсией и реактивным психозом. ПАСК вызывает обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гломерулонефрит, нефроз, гипотиреоз.

В подавляющем большинстве случаев Амикацин не рекомендуют пациентам, страдающим патологией органов зрения и слуха, почечной недостаточностью.

Иногда больные жалуются на появление аллергической реакции в период лечения противотуберкулезными препаратами.

В этом случае пациенту рекомендуют антигистаминные лекарственные средства:

Ципрофлоксацин не назначают пожилым людям, беременным, при повышенной чувствительности к лекарственному средству. В тубдиспансерах инфузионную терапию начинают со струйного введения антибиотика.

Процедуру не рекомендуют пациентам, страдающим сопутствующими заболеваниями:

  • тромбофлебитом;
  • гипертонической болезнью II и III степени;
  • сахарным диабетом;
  • геморрагическим диатезом;
  • недостаточностью кровообращения II и III степени.

В период кормления грудью противопоказан прием Рифампицина и лекарств из группы фторхинолонов.

Профилактическое действие

Пациент принимает таблетки для профилактики туберкулеза. Стрептомицин назначают беременным, больным, страдающим патологией головного мозга, почек, сердца. У детей и взрослых проводится профилактика туберкулеза с помощью лекарства Метазид. Препарат обладает бактерицидным действием, но иногда вызывает появление побочных эффектов:

  • головокружение;
  • тошноту;
  • рвоту;
  • понос;
  • аллергическую реакцию.

Лекарство принимают одновременно с витаминами В1 и В6. Препарат противопоказан пациентам с заболеваниями нервной системы.

Профилактика туберкулеза у взрослых проводится с помощью антибиотика широкого спектра действия. Циклосерин принимают по назначению врача. Лекарство противопоказано людям с психическими расстройствами, злоупотребляющим спиртными напитками.

У пьющего пациента возникает головная боль, тремор, нарушение ориентации, повышенная раздражительность. Во время приема антибиотика необходимо соблюдать осторожность, т.к. у больного могут появиться судороги. В этом случае пациенту назначают успокаивающие и противосудорожные лекарства.

Успех лечения туберкулеза легких зависит от точного выполнения рекомендаций врача и соблюдения схемы терапии.

21. Как действует противотуберкулезная терапия?

До открытия противотуберкулезных препаратов лечение больных туберкулезом заключалось, прежде всего, в попытках повысить сопротивляемость организма пациента болезни. Это пытались сделать путем воздействия на местные и об­щие факторы макроорганизма с помощью традиционных способов (предуп­реждение чрезмерного физического и умственного напряжения, длительное пребывание в постели, богатая калориями и витаминами диета, искусственный пневмоторакс, торакопластика).

В настоящее время считается, что факторы макроорганизма (см. главу 22 «Ка­кова роль факторов организма-хозяина в патогенезe, предупреждении и в лече­нии туберкулеза?») играют менее важную роль; решающее значение имеет дей­ствие лекарственных препаратов на туберкулезные микобактерии. Другими сло­вами, лечение больных туберкулезом стало исключительно антибактериальным.

Цель лечения туберкулеза заключается в стойком излечении и отсутствии рецидивов процесса путем предотвращения развития лекарственной устойчи­вости. Поэтому об эффекте лечения необходимо судить не по анатомическому заживлению очагов поражения, а по их «стерилизации» или, по крайней мере, по исчезновению туберкулезных микобактерий из мокроты. Mycobacterium tuberculosis являются медленнорастущими аэробными микроорганизмами, способными длительное время оставаться в дремлющем состоянии. Потому лечение должно проводиться многими лекарственными препаратами и доста­точно продолжительно, чтобы предотвратить опасность развития рецидивов и лекарственной устойчивости возбудителя. Эффективность проводимой хи­миотерапии определяется, главным образом, бактериологическими и фарма­кологическими факторами, а также факторами макроорганизма (анатомичес­кими и биохимическими).

Количество туберкулезных микобактерий в очагах поражения варьируется в значительной степени и зависит, прежде всего, от типа поражения. Согласно результатам исследования резецированных участков легких от нелеченых боль­ных [ 1] число бактерий в каверне средних размеров, сообщающейся с просве­том бронха, составляет около 10 8 (100 млн), в то время как в инкапсулирован-

ном фокусе такого же размера, не имеющем сообщения с просветом бронха, находится всего лишь около 10 2 (100) бактерий. (Количество бактерий может быть также очень небольшим во внелегочных очагах поражения при туберкуле­зе кожи, лимфатических узлов, мозговых оболочек и костей). Чем большее ко­личество бактерий присутствует в очаге, тем выше вероятность того, что еще до начала лечения среди них имеются устойчивые мутанты (см. главу 41 «Как раз­вивается устойчивость к лекарственным препаратам?» и главу 45 «Какое коли­чество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?»). Этот факт следует иметь в виду при выборе схемы лечения больного.

Лекарственные препараты оказывают бактерицидное действие только на не­прерывно размножающиеся бактерии, обладающие активным метаболизмом. Однако в каждой бактериальной популяции имеются микроорганизмы, у кото­рых обменные процессы очень заторможены. Угнетение метаболизма у части бактерий может происходить из-за чрезмерно кислой реакции (низкой рН) среды; другие микроорганизмы находятся в дремлющем состоянии большую часть времени и растут (если вообще растут) только в течение очень коротких периодов. Большинство лекарственных препаратов не действуют на подобные микроорганизмы; только рифампицин и пиразинамид могут повреждать их в определенных условиях. Эти микроорганизмы сохраняют жизнеспособность даже в присутствии таких высокоактивных препаратов, как изониазид и стреп­томицин, оставаясь чувствительными к этим лекарствам. Подобное состояние называют «персистированием», сами бактерии — «персисторами». Этот фено­мен в определенной степени объясняет, почему в процессе лечения погибают не все туберкулезные бактерии и почему бактерии, устойчивые к лекарствен­ным препаратам, выделяются еще какое-то время с мокротой. Рецидивы тубер­кулеза, обусловленные устойчивыми формами туберкулезных микобактерий, по окончании курса лечения, а также эндогенная реактивация патологическо­го процесса могут быть обусловлены бактериями, которые в течение длитель­ного времени сохранялись в резидуальных очагах в дремлющем состоянии.

Факторы окружающей среды Анатомический фактор

Особенности тканей, в которых находят убежище туберкулезные микобакте-рии, могут оказывать влияние на действие противотуберкулезных препаратов. Не все лекарственные средства способны проникать во все ткани и клетки или проходить через биологические мембраны, в том числе и через гематоэнцефа-лический барьер. Изониазид, рифампицин и пиразинамид легко проникают через биологические мембраны, в то время как стрептомицин не может прони-

КАК ДЕЙСТВУЕТ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ТЕРАПИЯ?

кать во многие клетки. Вследствие этого стрептомицин обладает значительно меньшей эффективностью по отношению к микроорганизмам, располагаю­щимся внутриклеточно, чем по отношению к внеклеточным бактериям [2, 3]. В организме больного человека, особенно в кавернах, большинство туберкулез­ных микобактерий расположены внеклеточно [4].

Кислотность окружающей среды (величина рН) тканей и парциальное давление кислорода (рО2) являются наиболее важными факторами, влияющими на проти-вомикробную активность лекарственных препаратов. Все противотуберкулезные препараты бактерицидного действия обладают высокой эффективностью при нейтральной реакции среды, что имеет место в стенке каверны. Однако стрепто­мицин проявляет наибольшую активность в слабощелочной среде, характерной для внеклеточного пространства. В отличие от этого пиразинамид действует пре­имущественно в кислой среде, которая имеется внутри клеток. До сих пор мало известно о факторах, которые вызывают у бактерий состояние персистирования. Высказываются предположения, что спящие микроорганизмы сохраняют жизне­способность внутри клеток или в некротических тканях старых инкапсулирован­ных очагов поражения, которые не сообщаются с просветом бронхов. В таких ме­стах реакция среды обычно кислая, а парциальное давление кислорода снижено. Важная роль такого фактора, как рО2, доказывается присутствием лишь неболь­ших количеств туберкулезных микобактерий в осумкованых внелегочных очагах.

Фармакологические факторы Дозировка

Не вызывает сомнений очевидное положение о том, что противотуберкулезные препараты больному следует давать в таких дозах, которые обеспечивают до­стижение ингибирующей концентрации в месте локализации бактерий. Одна­ко поддержание такой концентрации на постоянном уровне отнюдь не являет­ся необходимым. Напротив, изучение влияния дозировки изониазида на его уровень в сыворотке крови [4] показало, что наибольшее значение для дости­жения эффекта имеет максимальная («пиковая») концентрация этого препара­та. Например, при назначении 400 мг изониазида один раз в день терапевтиче­ская эффективность препарата была выше, чем при введении той же дозы в два приема с 12-часовыми интервалами [4].

Комбинации лекарственных средств

Режимы лечения должны предусматривать получение больными трех или боль­шего числа препаратов, особенно в начальной фазе лечения (см. главу 24 «Что яв­ляется целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?»). Если в очагах поражения у больных содержится большое количество туберкулезных

микобактерий, то схема химиотерапии должна включать не менее двух препара­тов, к которым эти микроорганизмы сохраняют чувствительность. В противном случае весьма вероятна неудача лечения из-за развития лекарственной устой­чивости (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к противотуберкулезным препаратам?» и главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»). В первые годы, когда только начинали применять химиотерапию, больным назначали один препарат, а при неудовлетворительных результатах та­кой терапии это лекарство заменяли другим или добавляли второй препарат. В результате у таких больных развивались хронические формы туберкулеза, а возбудители приобретали устойчивость ко всем препаратам, которые были использованы в процессе лечения. Таким образом, никогда не следует проводить лечение туберкулеза одним-единственным препаратом или добавлять одно из ле­карственных средств при неэффективности прежней схемы терапии.

Читать еще:  Прибор для усиления звука

Опыты in vitro показали, что при кратковременном (6—24 ч) воздействии на возбу­дители туберкулеза противотуберкулезными препаратами и последующем перено­се этих микроорганизмов на питательную среду без таких веществ бактерии, сохра­нившие жизнеспособность, спустя несколько дней начинали вновь расти. Этот интервал называют «лаг-периодом», а его продолжительность варьируется в зави­симости от вида противотуберкулезного препарата, его концентрации, а также от длительности экспозиции. (О проблеме лаг-периода после «пульсирующего» воз­действия различными препаратами на туберкулезные микобактерии говорится в главе 27 «Что такое прерывистая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?»). Способность вызывать лаг-период была изучена у всех противотуберкулезных препаратов. Цель исследований заключалась в определе­нии возможности их применения для лечения больных по прерывистым схемам. Однако некоторые препараты не вызывали этот феномен, поэтому бактерии начи­нали размножаться сразу же после того, как прекращалось действие этого вещест­ва. Создается впечатление, что такие препараты обладают только бактериостатиче-ским действием и непригодны для использования в прерывистых схемах лечения.

Canetti G. The tubercle bacillus in pulmonary lesion of man; histobacteriology and its bearing on the therapy of pulmonary tuberculosis. New York, Springer, 1955.

Furesz S. et al. Rifampicin: a new rifamycin. 3. Absorption, distribution, and elimi­nation in man. Arzneimittelforschung, 1967, 17:534—537.

Mitchison D.A. Bacteriological mechanisms in recent controlled chemotherapy studies. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1970, 43:322—331.

Tuberculosis Chemotherapy Centre, Madras. A concurrent comparison of isoniazid plus PAS with three regimens of isoniazid alone in the domiciliary treatment of pulmonary tuberculosis in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1960, 23:535—585.

Анализ безопасности противотуберкулезных препаратов

Туберкулез — серьезная медико-биологическая и социальная проблема многих стран мира. В Европе ситуация с заболеваемостью этой инфекционной патологией носит характер пандемии, и в 2006 г. зарегистрировали 433 261 новый случай туберкулеза и 62 197 случаев смерти вследствие этого заболевания — это около 7 смертей в час. По оценкам ВОЗ в европейском регионе свыше 70% новых случаев заболевания приходится на Казахстан, Румынию, Российскую Федерацию, Турцию, Украину и Узбекистан. Ситуация практически не изменилась, а по некоторым показателям даже ухудшилась по сравнению с 2005 г., когда директор Европейского регионального бюро ВОЗ направил письмо всем государствам-членам с предупреждением о возникновении чрезвычайной ситуации в связи с распространением туберкулеза в регионе (www.who.int).

Эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в Украине остается крайне сложной. Согласно предварительным статистическим данным за 2006–2007 гг. заболеваемость всеми формами туберкулеза составила 79,8 на 100 тыс. населения (www.ifp.kiev.ua). В последние годы чаще диагностируют тяжелые деструктивные формы туберкулеза, что свидетельствует о несвоевременной, поздней диагностике по причинам, лежащим в основном вне компетенции врачей. Высокие показатели заболеваемости туберкулезом во многом являются следствием низкого экономического, образовательного и культурного уровня жизни значительной части населения, его социальной незащищенности. Распространенность туберкулеза в Украине обусловлена и процессами миграции, в том числе нелегальной, ведь, как известно, это явление сопряжено с отсутствием надлежащего диспансерного наблюдения и медицинского обслуживания (Фещенко Ю.И., Черенько С.А., 2007).

Совершенно очевидно, что фармакотерапия и профилактика туберкулеза требуют своевременного и правильного применения наиболее эффективных и безопасных ЛС.

Существуют особенности лечения туберкулеза, оказывающие существенное влияние на его результативность, среди которых особое место занимают следующие (Чуканов В.И., Каминская Г.О., Ливчане Э., 2004; приказ МЗ Украины от 09.06.2006 г.; WHO, 2003):

  • длительность лечения — минимум 6 мес, 24 мес в случае химиорезистентного туберкулеза;
  • комбинированное лечение — минимум 4 противотуберкулезных препарата в интенсивной фазе (2 мес) и 2 препарата в поддерживающей фазе (4 мес), для химиорезистентного туберкулеза — 5–6 препаратов в течение 6 мес в интенсивной фазе и 4 препарата в течение 18 мес в поддерживающей фазе;
  • ограниченное количество противотуберкулезных ЛС: 5 противотуберкулезных ЛС I ряда для лечения новых случаев и 6 препаратов II ряда для терапии повторных случаев заболевания;
  • развитие резистентности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам.

Проведение химиотерапии любого заболевания, в том числе и туберкулеза, к сожалению, чревато возникновением ПР, особенно при комбинированном применении ЛС, когда, к тому же, трудно выявить причинно-следственную связь между ПР и конкретным препаратом или несколькими ЛС.

Группа противотуберкулезных ЛС представлена природными и полусинтетическими соединениями, общим свойством которых является активность в отношении микобактерий туберкулеза (M. tuberculosis). Согласно общепринятой классификации противотуберкулезные ЛС делят на препараты I и II ряда:

– препараты I ряда (основные) — изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол;

– препараты II ряда (резервные) — офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, тиоацетазон, пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), циклосерин, рифабутин (приказ МЗ Украины от 09.06.2006 г.; WHO, 2003).

Такая классификация обусловлена различиями в активности и токсичности противотуберкулезных ЛС. Препараты I ряда сочетают высокую активность против M. tuberculosis и умеренную токсичность. Препараты II ряда характеризуются либо меньшей активностью, либо более высокой токсичностью, либо тем и другим одновременно. Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулезом, II ряда — при неэффективности или плохой переносимости основных противотуберкулезных ЛС (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002).

По данным Центра мониторинга ПР ЛС при ВОЗ (2007) среди противотуберкулезных монопрепаратов по частоте возникновения ПР в мире доминируют препараты изониазида — 29,2%, рифампицина — 26,7%, капреомицина — 17,1%, этамбутола — 10,2%. Менее 10% ПР были отмечены при применении пиразинамида — 9,8%, аминосалициловой кислоты — 2,2%, рифабутина — 2,1% и комбинированных ЛС.

В Украине, согласно данным Государственного фармакологического центра МЗ Украины, на противотуберкулезные ЛС приходится 2,5% всех случав ПР ЛС при медицинском применении. Следует отметить, что наиболее часто их выявляли при применении пиразинамида (монопрепарат — 33,1%), рифампицина (монопрепарат — 24,9%), изониазида (монопрепарат — 13,5%), протионамида — 6,5%, этамбутола — 5,8%, этионамида — 2,6%.

Таким образом, как в мире, так и в Украине наиболее часто ПР возникали при применении противотуберкулезных ЛС І ряда, что может быть связано с их широким использованием.

ПР противотуберкулезных ЛС развиваются в среднем у 10–15% пациентов. Примерно в 4% случаев из-за развития ПР от дальнейшего применения этих препаратов приходится отказаться. При использовании стандартных курсов химиотерапии ПР противотуберкулезных ЛС особенно часто возникают в первые 2 мес, а в последующем вероятность их развития снижается (Чуканов В.И., 2001).

ПР противотуберкулезных ЛС могут проявляться в двух формах: аллергической и токсической. Иногда разграничить такие реакции очень сложно, тогда ПР относят к токсико-аллергическим. Это разделение носит условный характер, но достаточно удобно для определения методов профилактики и лечения проявлений ПР. Отдельно выделяют дисбактериоз и его последствия.

Наиболее часто в мире сообщается о ПР аллергического генеза. Такая же ситуация характерна и для Украины. За 1996–2007 гг. среди общего количества ПР, возникших при медицинском применении противотуберкулезных ЛС, 46,4% — аллергического генеза, которые проявлялись изменениями кожи и ее производных (70,6%), аллергическими реакциями (24,4%), лихорадкой, гипертермическим синдромом (5,6%), отеком Квинке (0,2%), анафилактическим шоком (0,12%), анафилактической реакцией (0,04%). Следует подчеркнуть, что аллергологический анамнез был отягощен только у 5,8% пациентов.

Независимо от химической природы противотуберкулезных ЛС, ПР аллергического происхождения однотипны и редко возникают в течение первой недели приема препаратов, обычно — спустя 2–4 нед. Чаще всего они проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, повышением температуры тела, бронхоспазмом, редко — отеком Квинке, еще реже — анафилактическим шоком. Аллергические реакции редко встречаются при применении изониазида, рифампицина, этамбутола по сравнению со стрептомицином и тиоацетозоном. Однако, учитывая специфику лечения туберкулеза, определить, какое именно из назначаемых противотуберкулезных ЛС вызвало возникновение ПР, довольно сложно. Очень редко аллергические реакции развиваются одновременно ко всем препаратам стандартной схемы лечения (www.afew.org).

В табл. 1 представлены стандартные подходы к постепенному возобновлению приема противотуберкулезных ЛС после развития ПР (Харрис Э.Д., Махер Д., Грехем С., 2004).

Возобновление противотуберкулезной терапии после возникновения ПР

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector