Протокол лечения бронхиальной астмы

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

1 Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 6 от «05» мая 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ВЗРОСЛЫХ 1. Название протокола: Бронхиальная астма у взрослых 2. Код протокола: 3. Код (коды) по МКБ-10: J45 — Астма J Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1- Неаллергическая астма J Смешанная астма J Астма неуточненная J46 — Астматический статус 4. Дата разработки протокола: 2013 год. 5. Сокращения, используемые в протоколе: IgE иммуноглобулин Е SpO2 сатурация кислорода БА бронхиальная астма ГКС глюкокортикостероиды ИГКС ингаляционный глюкокортикостероид НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду ПСВ пиковая скорость выдоха ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ЧДД частота дыхательных движений ЧСС частота сердечных сокращений 6. Категория пациентов: взрослые, больные бронхиальной астмой на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

2 7. Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с астмой; врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, аллергологи, врачи терапевтических, пульмонологических и аллергологических стационаров. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1]. 9. Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. В настоящее время наиболее значимой является классификация по уровню контроля, так как целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Понятие «ремиссия» БА не используется, выделяют стадию обострения. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести, уровень контроля и, при наличии симптомов, стадию обострения По этиологии: возможности классификации БА по этиологии ограничены, так как для некоторых пациентов не удается выявить внешние факторы риска. В связи с чем целесообразно использовать единый шифр кода J По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [2]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов). Уровни контроля БА А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтроли руемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) 2 эпизодов в неделю Наличие трех и

3 Ограничения активности Отсутствуют Имеются более Ночные симптомы/ Отсутствуют Имеются пробуждения Потребность в Отсутствуют (или 2 эпизодов в препаратах неотложной 2 эпизодов в неделю помощи неделю) Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%. Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. 9.4 Обострение период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

4 10. Показания для госпитализации. Показания для экстренной госпитализации: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в период обострения на амбулаторном этапе (см. пункт ) Госпитализация в ОАРИТ: Жизнеугрожающее состояние (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ. Показания для плановой госпитализации: необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях; тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе. 11. Перечень диагностических мероприятий: На амбулаторном этапе: Основные: общий анализ крови; измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с проведением пробы с бронхолитиком или/и исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиком. Дополнительные: уровень общего иммуноглобулина Е; общий анализ мокроты; цитологическое исследование мокроты; пульсоксиметрия; флюорография/рентгенография органов грудной клетки; специфическая аллергодиагностика in vivo иили in vitro; эозинофильный катионный протеин; определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов; компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям; ЭКГ; ЭХО-кардиография по показаниям; фибробронхоскопия по показаниям; консультация аллерголога; консультация пульмонолога; консультация отоларинголога. В стационаре дополнительно к вышеуказанным: определение газового состава артериальной крови при SрO2 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести. Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС , ПСВ 60-80%, SpO %) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3 х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон мг per os, в/в мг. При улучшении

Читать еще:  Ребенок хлюпает носом соплей нет

9 состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация. Обострение БА тяжелой степени тяжести: (одышка в покое, разговор отдельными словами, ЧДД>30, возбужден, ЧСС>120, ПСВ 90%. В стационаре состояние постоянно мониторируется (ПСВ, SpO2, газы артериальной крови и при необходимости другие исследования) каждые 1-2 часа с последующей корректировкой назначений. При ПСВ 60-80% от должного продолжается кислородотерапия, ингаляции β2-агониста и антихолинергического препарата (каждые 60 мин), пероральные ГКС. При достижении стабильного улучшения в течение 3-4 часов возможна выписка на амбулаторное лечение с увеличением дозы ИГКС в 2-4 раза и добавлением других базисных препаратов (по ступенчатой терапии). При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст). Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА Другие виды лечения. БА часто сочетается с аллергическим ринитом, что требует назначения соответствующей терапии: ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон). Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов. Особые ситуации: Беременность. Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии игкс, однако

10 если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß 2 -агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß 2 -агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений. Аспирин-индуцированная астма. Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с игкс хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача Хирургическое вмешательство: не используется как вариант лечения астмы Профилактические мероприятия Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов. Нормализация массы тела. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА ежегодная вакцинация от гриппа. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии) Дальнейшее ведение астмы

Читать еще:  Состав хлоргексидина биглюконат

11 После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны. Общие рекомендации: — при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес; — если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß 2 -агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß 2 -агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß 2 -агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат. — в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии. — при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß 2 — агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß 2 -агонистов или других препаратов. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения достижение полного или частичного контроля над БА: отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» нормальные показатели функции легких III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Нурпеисов Т.Т. д.м.н., доцент, главный внештатный аллерголог МЗ РК;

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Профиль: терапевтический.
Этап: поликлинический.
Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни.
Длительность лечения: 7-10 дней.

Коды МКБ:
J45- Астма
J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1- Неаллергическая астма
J45.8 — Смешанная астма
J45.9 — Астма неуточненная
J46 — Астматический статус.

Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания различают:

— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем
80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ — 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая
активность; ночные симптомы частые; ОФВ 1 или ПСВ 30%.

3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха — ПСВ).
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:
— ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих b2-агонистов, или
— ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или
— ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

Читать еще:  Свиная сетка применение

В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).

Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты
5. Флюорография
6. Исследование функций внешнего дыхания Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки
2. Консультация пульмонолога
3. Консультация стоматолога
4. Консультация отоларинголога
5. Кожные пробы
6. Провокационные пробы
7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК
8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
9. Проведение аллергопроб
10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.

Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).
Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I — ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2_агонист длительного действия, пероральный ГКС.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
10. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
2. Кларитромицин 500 мг, табл.
3. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
6. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
7. Азитромицин 500 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения: неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector