Рефлюкс фарингит

Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике

Приводятся этиопатогенетические механизмы, клинические признаки и методы диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Описаны современные методы лечения, предусматривающие диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию, а также

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых распространенных в структуре патологии желудочно-кишечного тракта. На Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., было выработано единое определение заболевания, описание симптомов и классификация заболевания, которые легли в основу Монреальского консенсуса [1]. В Консенсусе клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы. Наличие рефлюкс-ассоциированных симптомов при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром, проявляющийся исключительно симптомами, а при наличии повреждения слизистой пищевода — как пищеводные синдромы с повреждением пищевода (осложнения). Внепищеводные синдромы разделили, в свою очередь, на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается. К внепищеводным синдромам с установленной связью с ГЭРБ отнесены — рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-индуцированное разрушение зубной эмали, а к синдромам с предположительной ГЭРБ-связью — фарингит, синуситы, легочный идиопатический фиброз и рецидивирующий средний отит [2, 3].

Само слово «рефлюкс» в дословном переводе означает «обратный поток». ГЭРБ выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), представляющий ретроградное попадание содержимого желудка — кислоты и пепсина, а также желчных кислот в гортаноглотку [4, 5]. Существует ряд синонимов для ЛФР, например, экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время не существует «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В одном из исследований с участием 105 нормальных здоровых волонтеров у 86% был выявлен ларингофарингеальный рефлюкс во время проведения им ларингоскопии [6]. В метаанализе A. L. Merati и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10–60% больных [7]. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР является обычным явлением в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения.

В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может потерпеть неудачу. Например, проведенное J. E. Aviv и соавт. исследование показало, что сенсорный дефицит может играть определенную роль в формировании ЛФР. Авторы обнаружили снижение гортанного рефлекса в ответ на эндоскопическую инсуфляцию воздуха пациентам с документированным ЛФР [8]. Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям [9]. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса и что этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР [10].

Большинство пациентов с диагнозом ЛФР могут не иметь классических симптомов ГЭРБ. Основными симптомами ЛФР являются такие респираторные жалобы, как боль или жжение в горле, хронический кашель (51%), чрезмерное отхаркивание слизи (42%), дисфония (71%), дисфагия (35%), ком в горле (47%), вертикальный (дневной) рефлюкс, ларингоспазм [11]. По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс [12]. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в табл. 1 [13]. Проведенные M. F. Vaezi и соавт. исследования показали, что наличие более 7 баллов по ШРП на 95% коррелировало с положительными данными эзофагеального суточного рН-мониторинга и позволяло предполагать наличие ЛФР [14]. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, так как у них нет пато­гномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более трех месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР [15].

К сожалению, специфичность ларингоскопических находок и их оценка с помощью представленной ШРП не слишком высока [6]. В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [13]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. ИРС значительно выше у пациентов с ЛФР, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р

Е. Ю. Плотникова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Краснова**, кандидат медицинских наук
К. А. Краснов**, кандидат медицинских наук
Е. Н. Баранова*

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

Abstract. Ethiopathogenetic mechanizms, clinical indicators and diagnostic methods of laryngopharyngital reflux. Modern treatment methods are described that presume diet, changing of the mode of life, physical treatment methods and drug therapy as well as indications for surgery.

Ларингофарингеальный рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс, сокращенно ЛФР, является одним из самых распространенных патологий, поражающих горло и гортань. Болезнь имеет несколько названий, указывающих на специфику причин и симптомов: ларингитный, эзофагитный или гортанный. Течение недуга характеризуется воспалением слизистых глотки. Основной причиной патологии считается попадание желудочных соков пищеводом в горло. Страдают от болезни как взрослые, так и дети. Патология приносит дискомфорт, однако корректная терапия помогает быстро избавиться от симптомов.

Читать еще:  Простуда на лице фото как лечить

Причины воспаления гортани и глотки

Ларингофарингеальный рефлюкс принято считать неприятным последствием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищевод человека включает сфинктеры – специальные кольца мышечного типа, расположенные на его концах. Основная функция образований – пропускать пищу в желудок, при этом блокируя проход переваренных остатков в обратную сторону. У здорового человека патологии пищевода отсутствуют и нарушений в работе сфинктеров не наблюдается.

Рефлюкс ларингит нарушает функционирование образований и ослабляет их мышечную деятельность. Желудочный сок не может быть остановлен, потому попадает в пищевод, постепенно подымаясь к гортани и поражая ее слизистую оболочку.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса бесполезно, если его методы не направлены на борьбу с главной причиной болезни. Вызвать патологию могут:

  • Постоянный стресс, регулярные нервные потрясения;
  • Наличие лишних килограмм;
  • Неправильное питание, употребление большого количества кофе, острой пищи, напитков, содержащих алкоголь;
  • Курение;
  • Побочные эффекты длительной терапии некоторыми медикаментами;
  • Период беременности;
  • Прием пищи в лежачей позиции;
  • Непомерная физическая активность, резкие нагрузки без предварительной подготовки;
  • Плохое состояние мышц тела, недостаточно развитая мускулатура;
  • Патологии и аномалии расположения ЖКТ.

Детские рефлюксный ларингит и ГЭРБ возникают в основном у младенцев. Сфинктеры малышей сформированы не до конца, а постоянное нахождение ребенка в лежачей позиции облегчает доступ кислоты в глотку и гортань.

Как проявляет себя рефлюксная болезнь

Ларингофарингеальный рефлюкс возникает из-за нарушения работы сфинктеров. В первую очередь желудочный сок, попавший в пищевод, вызывает изжогу. Ощущение жжения может следовать за приемом горячих, жирных, острых блюд или алкоголя, кофе. Наклон вперед и попытка прилечь в некоторых случаях приводит к аналогичным неприятным последствиям.

Ларингит рефлюкс можно распознать по совокупности следующих симптомов:

  • Частые отрыжки;
  • Дискомфорт во время глотания;
  • Беспричинный кашель;
  • Хрипота в голосе;
  • Периодические трудности с дыханием в период сна;
  • Боли в глотке, ощущение комка в горле.

Отрыжка у болеющего возникает после еды, усиливаясь во второй части суток и из-за газировки. Иногда пациента тошнит, он страдает от болей в области ЖКТ. К негативным последствиям длительного отсутствия терапии относят болезни зубов, развитие отита, дискомфорт в ухе во время глотания.

В первые дни болезни клиническая картина выражена слабо. Сложно распознать симптоматику, тем более заподозрить конкретно эту болезнь.

Детская патология встречается не реже взрослой. Из осложнений ларингофарингеального рефлюкса выделяют болезни связок, появление в глотке раздражений и шрамов. Опасность недуга усиливается, если пациент страдает от патологий дыхательных органов: бронхита, трахеита, астмы. Детская форма болезни опасна развитием язв, заражением ушной полости.

Во избежание негативных последствий лечение симптомов ларингофарингеального рефлюкса не следует откладывать в долгий ящик. Рекомендуется немедленное обращение к врачу.

Диагностика, методы исследования, необходимые анализы

Выявить ларингофарингеальный рефлюкс в домашних условиях сложно. Чтобы не опоздать с лечением, при подозрении на развитие патологии необходимо обратиться к доктору. Он назначит полное обследование и проведет диагностику заболевания.

Методы, используемые для выявления ларингит рефлюкса, включают:

  • Обследование ЖКТ, пищевода, горла с помощью рентгенографической установки;
  • Манометрический анализ состояния мышц сфинктеров;
  • Проверка кислотности путем введения в глотку и пищевод датчика через полость носа. Прибор измеряет показатели в течение всего дня. Результаты вносятся в специальный компьютер, выдаваемый пациенту для отслеживания его текущего состояния.

Лечение заболевания у взрослых и детей

Ларингофарингеальный рефлюкс требует комплексной терапии. Методики лечения способствуют облегчению симптомов путем воздействия на причины болезни.

Лечение не будет эффективным, если больной не соблюдает основные его принципы, включающие несколько изменений в образе жизни и прием некоторых препаратов:

  • Нормализация кислотности в желудке. Достигается путем снижения выделений сока. Решение – прием Н2-блокаторов и ингибиторов.
  • Употребление сукральфратов. Препараты предназначены для защиты слизистой ЖКТ и глотки, а также уменьшения негативного воздействия других лекарств на микрофлору желудка.
  • Использование антацидов. Устраняют изжогу, нейтрализуя попавшую в пищевод кислоту.
  • Избавление от воспаления народными методами. Процедуры полоскания и приема внутрь травяных отваров, настоев на ромашке, льне, мелиссе приветствуются.
  • Исключение из рациона алкоголя;
  • Временный отказ от курения;
  • Избегание употребления жирной, острой, соленой еды;
  • Выбор свободной, не пережимающей в области живота и груди одежды;
  • Избегание приема пищи в лежачем положении, перед отходом ко сну.

Аптечные препараты

Рефлюксный ларингит нужно лечить быстро и комплексно. Подобрать препараты правильно поможет врач.

Чаще всего используются медикаменты антацидной группы. В аптеках продаются Алюмаг, Куран, Гастерин. Средства употребляются ближе к вечеру, поскольку в этот период суток желудок выделяет наибольшее количество сока.

Бороться с нарушением функционала сфинктера помогают Цисопрайд и его аналог Мотилиум. Они тонизируют мышцы образований и нормализуют работу ЖКТ.

Ларингофарингеальный рефлюкс лечится также с помощью Омепразола и Париета. Средства оказывают скорее дополнительный эффект и нормализуют выделение желудочного сока.

Медикаменты седативного действия и анестетики могут быть назначены доктором для облегчения основных симптомов патологии.

Отсутствие эффекта от аптечных препаратов может означать необходимость хирургического вмешательства. Потому во избежание осложнений следует проконсультироваться с врачом.

Народная медицина при лечении гортанного рефлюкса

Лечить гортанный рефлюкс можно не только аптечными средствами. Отсутствие индивидуальной непереносимости компонентов позволяет дополнить терапию народными рецептами. В любом случае, консультация врача гастроэнтеролога даже при такой методике не повредит.

Отвар на основе шиповника поможет избавиться от симптомов патологии. Высушенные спелые ягоды растения заливают горячей водой и дают жидкости настояться и остыть в течение пяти-шести часов. Одна столовая ложка ягод дополняется 0,5 литра кипятка. Лекарство употребляется вовнутрь как обычный чай.

Укроп не менее эффективен против болезни. Сухие перетертые семена растения заливаются стаканом горячей кипяченой воды. Затем лекарству дают настояться два часа. Пьется настой по одной чайной ложке перед едой. Лекарство снимает воспаление слизистой и облегчает симптомы.

Сельдерей – аще один способ борьбы с фаринголарингеальным рефлюксом. Сок можно получить, обработав листья растения мясорубкой. Столовая ложка полученной жидкости разбавляется стаканом теплой чистой воды. Пить лекарство необходимо каждый день натощак сутра. Метод эффективен, если листья сельдерея заменить подорожником.

Народная медицина при лечении болезни должна быть согласована с доктором.

Диетотерапия при лечении заболевания

Диета при ларингофарингеальном рефлюксе не менее важна, чем основное лечение. Тэребуется соблюдение больным специального рациона. Запрещается употребление цитрусовых, жирных и жареных продуктов, шоколадных сладостей, капусты, грибов, газировки и кофе. Такая еда провоцирует выделение желудочного сока в больших объемах, и потому так нежелательна.

Читать еще:  Раздражение слизистой носа лечение

Основу нового рациона на время болезни должно составить нежирное мясо или рыба. Дополнять блюда желательно рисом, печеным или вареным картофелем, гречкой. Врачи советуют отказаться от сырых овощей и фруктов – перед употребление их лучше приготовить на пару.

Молочные продукты, разрешенные к употреблению, включают творог с низкой жирностью, ряженку и, собственно, само молоко. Кефир пить не стоит.

Осложнения ЛФР

Поскольку желудочные ферменты, проникающие в гортань, раздражают слизистую, отсутствие корректного лечения приводит к негативным и даже опасным последствиям.

Детский ларингофарингеальный рефлюкс может спровоцировать:

  • Сужение прохода под голосовыми связками;
  • Возникновение язвы;
  • Развитие заболевания уха, например, отита;
  • Скопление жидкости за барабанной перепонкой.

Патология у взрослого человека может вызвать образование шрамов в глотке и в области голосовых связок, проявление симптомов недугов дыхательных путей. Более того, не пролеченная вовремя патология увеличивает риск заболевания раком.

Общие рекомендации

Чтобы болезнь прошла быстро и без осложнений, пациенту следует:

  • Отказаться от сигарет и алкоголя;
  • Следить за рационом;
  • Попытаться привести вес в норму;
  • Отказаться от обтягивающих живот вещей;
  • Не употреблять еду в течение трех часов перед сном;
  • После приема пищи не принимать лежачее положение хотя бы полчаса;
  • Отказаться от активных физических нагрузок.

Детский ларингофарингеальный рефлюкс часто исключает терапию медикаментами. Чтобы болезнь у младенца не прогрессировала, родителям рекомендуют держать грудничка вертикально некоторое время после каждого кормления. Острое протекание патологии допускает терапию ингибиторами, но только с разрешения доктора.

Ларингофарингеальный рефлюкс – неприятное заболевание. Кроме дискомфорта, патология может вызывать опасные осложнения. Впрочем, следование простым правилам рациона и прием прописанных доктором лекарств помогут быстро избавиться от болезни.

Фаринголарингеальный рефлюкс

Фаринголарингеальный рефлюкс — заброс содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки через нижний пищеводный сфинктер, пищевод и верхний пищеводный сфинктер в глотку и гортань. В мировой литературе встречаются другие названия данной патологии: экстраэзофагальный, фарингеальный, гастрофарингеальный, ларингофагеальный рефлюкс.

Фаринголарингиальный (ларингофагеальный) рефлюкс определяется наличием хотя бы одного эпизода, при котором численное значение кислотности в глотке или гортани становится менее 4 рН. Наиболее распространенные симптомы фаринголарингеального (ларингофагеального) рефлюкса — охриплость, кашель, ком в горле, желание прочистить горло, нарушение голоса.

Заподозрить фаринголарингеальный рефлюкс можно по следующим симптомам: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке (Анготоева И.Б., Мулдашева А.А.).

Сравнение гастроэзофагального и фаринголарингеального рефлюксов

В отличие от гастроэзофагального рефлюкса, фаринголарингеальный рефлюкс всегда патологичен, так как эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного и дуоденального секрета и менее защищён по сравнению с эпителием пищевода.

Различия в клинической симптоматике гастроэзофагальной рефлюксной болезни и фаринголарингеальных рефлюксов приведены в таблице (Солдатский Ю.Л.):

Фаринголарингеальный рефлюкс, как фактор, способствующий развитию ларингита, тонзиллита и других заболеваний верхних дыхательных путей

Фаринголарингиальный (ларингофагеальный) рефлюкс может быть причиной развития рефлюкс-ларингита — воспаления слизистой оболочки гортани и голосовых связок, проявляющееся кашлем и нарушением голоса. Если ларингит связан с фаринголарингиальным рефлюксом и гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, то больных часто беспокоят изжога, отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастральной области, повышенное слюноотделение во время сна, кашель, одышка, возникающая после употребления продуктов, которые провоцируют рефлюксы.

Частота хронического тонзиллита, хронического фарингита и хронического ларингита выше у больных с ИППм, чем у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без фаринголарингеального рефлюкса, причем у больных с фаринголарингеальным рефлюксом чаще встречается гипертрофический фарингит и катаральный ларингит (Лунев А.В.).

При фаринголарингеальном рефлюксе средиземноморская диета эффективнее ингибиторов протонной помпы (?)

Американские исследователи* утверждают, применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в дополнение к преимущественно растительной средиземноморской диете и употреблению щелочной минеральной воды не дает никаких преимуществ при лечении фаринголарингееального рефлюкса (ФЛР). В группе, пациенты которой не принимали ИПП, но соблюдали диету, даже наблюдалось более частое уменьшение выраженности симптомов рефлюкса.

Учёные проанализировали данные о двух группах пациентов, которые получали различное лечение по поводу ФЛР. Пациенты первой группы (85 участников, средний возраст составлял 60 лет) получали два раза в день эзомепразол или декслансопразол. Они также соблюдали традиционную диету при рефлюксе: избегали употребления кофе, чая, шоколада, газированных напитков, алкоголя, а также жирной, жареной и острой пищи. Во второй группе 99 пациентов (средний возраст составлял 57 лет) получали щелочную воду (с рН около 8,0) и соблюдали средиземноморскую диету, на 90% состоящую из растительной пищи. Также они избегали употреблять продукты, не рекомендуемые при наличии рефлюкса. Из исследования исключались пациенты с такой сопутствующей патологией, как кашель, дисфония или нейропатические боли в анамнезе.

Авторы проанализировали показатели индекса симптомов (ИС) через 6 недель лечения в обеих группах. Уменьшение выраженности симптомов по меньшей мере на 6 баллов было выявлено у 54,1% пациентов, принимавших ИПП. Среднее сокращение ИС по группе составило 27,2%. В группе, где не принимали ИПП, а соблюдали диету и употребляли щелочную воду, эти показатели были равны 62,6% и 39,8%, соответственно. Авторы признают, что сравнение результатов исследования затрудняет отсутствие стандарта диагностики ФЛР. Также непонятно, связано ли улучшение с диетой или только употреблением щелочной воды. И все же исследование показало, что для эффективного лечения ФЛР пациентам нет необходимости принимать ИПП.

«Мы видим, что пациентам достаточно соблюдать средиземноморскую диету с употреблением щелочной воды, − отмечает доктор Craig H. Zalvan из New York Medical College, — К другим преимуществам такого подхода относится снижение риска развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и инсульта, а также нежелательных явлений при приеме ИПП и осложнений, связанных с взаимодействием ИПП и других лекарственных средств».

Блог врача Олега Конобейцева

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

Снова о ларингофарингиальном рефлюксе

По теме, которая меня активно интересует в последнее время, нашел интересное видео. Текстовую часть перевел, так как всегда интересно узнать личное мнение практического врача. К тому же, автор лично знаком с доктором Кауфман, который и был инициатором исследований по данной теме.

The Dreaded Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux Disease

Dr. David Johnson (Professor of Medicine and Chief of Gastroenterology at Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia) предлагает поговорить о диагнозе ларингофарингиального рефлюкса (ЛФР). Что такое ЛФР? Кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод и далее в гортань, вызывая повреждение тканей. Рефлюкс приводит к таким симптомам как изменения голоса, кашель, желание прочистить горло и чувство инородного тела в горле.

Читать еще:  Ребенок жалуется на слабость в ногах

Активное исследование этой темы началось в девяностые, когда Don Castell, Joe Richter и James Koufman провели очень интересную работу по изучению взаимосвязи между ГЭРБ и внепищеводной патологией. Таким образом, гортань стала одной из мишеней данного исследования, а Dr. Koufman стала далее проводить образование отоларингологов по этому профилю.

Мы до сих считаем, что проблема ЛФР существует, но процесс как-то сильно разогнался. Из пациентов, впервые попавших к отоларингологу, 1 из 10 получает сразу диагноз ЛФР. Складывается впечатление, что все, что может раздражать гортань, попадает туда из желудка. Определенно, когда пациенты направляются к нам с раздраженной гортанью (получив напутствие — «У вас ГЭРБ, идите к гастроэнтерологу и он вам все проблемы решит»), то это для них конец пути и мы должны предложить им излечение.

Как ЛФР может вести к повреждению слизистых? Желудочная кислота в «неправильном месте» может вызывать повреждения (например, в пищеводе), но именно активация пепсина приводит к повреждению тканей и в пищеводе и гортани. Гортань не имеет врожденных защитных систем или механизмов очистки как пищевод. Пепсин в пищеводе может вызвать повреждение, если рН опустится ниже 4, что и и объясняет эффект антикислотных препаратов при ГЭРБ. В гортани повреждение может наступать и более высоких показателях рН. Пепсин полностью инактивируется в гортани при рН более 8. И если в течение 24 часов рН в гортани снова снизится ниже 8 (что случается почти всегда у таких пациентов), то пепсин снова станет активным.

Классические находки при ларингоскопии.

Что имеется в виду под повреждением слизистой? Отоларинголог может описать целый ряд классических находок при ЛФР. По результатам проспективных рандомизированных исследований некоторые находки наиболее вероятно являются признаками ЛФР — это изменения черпаловидных хрящей и области между ними, с грануляциями и бугристостью в межчерпаловидной области. Хотя эти изменения не специфичные для ЛФР, пациенты направлялись на антикислотную терапию. Исследования не показали у этих пациентов четкий ответ на терапию в течение 3 месяцев высокими дозами антикислотных препаратов. Даже если у пациентов был ГЭРБ, это не предсказывало, насколько хорошо они ответят на такую терапию. Таким образом, у нас нет достоверного инструмента, чтобы связать ГЭРБ и ЛФР, а такие визуальные находки в гортани как гиперемия, отек, зернистость не специфичны и могут быть связаны с другими состояниями, например, постназальным затеканием, аллергией, астмой, голосовой нагрузкой или навязчивой привычкой прочищать горло.

Прогрессирование клинических симптомов.

Подумаем, что дальше будет с этими пациентами. У них есть или у них нет ГЭРБ, и они попали в ситуацию, когда их гортань немного покраснела и у них появились жалобы. Мы лечим рефлюсную болезнь и симптомы ГЭРБ купируются. Но симптомы у пациентов еще остались и даже появляются новые симптомы. У нас есть данные исследования группы Mike Vaezi, показывающие, что рефлюксная болезнь может повышать риск постназального затекания. Так эти пациенты могут иметь первичный или вторичный синдром постназального затекания. Это дальше раздражает гортань, и пациенты начинают менять свое поведение.

Эти пациенты могут иметь хронический кашель или желание постоянно прочищать горло или они меняют свои речевые привычки. Воспаление в гортани у них может прогрессировать, даже если симптомы ГЭРБ сняты. При мета-анализе проспективных исследований связи ГЭРБ и ЛФР, показано, что у части пациентов с сочетанием этих состояний есть улучшение на прием антикислотных препаратов. Но в этом же мета-анализе при учете всего спектра факторов получилось, что если у пациента нет симптомов ГЭРБ, то он и не ответит на антирефлюксную терапию.

Фоновое наличие таких симптомов как изжога, отрыжка, диспепсия может быть единственной подсказкой при наличии у пациента симптоматики, связанной с ЛФР. Я учитываю эти жалобы при сборе анамнеза по ГЭРБ. Идея «тихого ГЭРБ», когда эти симптомы лишь «верхушка айсберга» проблемы, не оправдана в большей части случаев.

Как я собираю анамнез у пациентов с предполагаемым ЛФР?

Я спрашиваю, есть ли у них изжога, диспепсия или отрыжка. Одновременно я слушаю как пациент разговаривает, часто замечая при этом повторное покашливание, осиплость голоса или ускоренный темп речи, хрипоту в определенных частях фразы. Спрашиваю, чем пациент занимается день изо дня. Многие из таких пациентов много времени проводят у телефонной трубки или занимаются пением. Некоторые оказываются школьными учителями, которым приходится много говорить. Когда пациенты до осмотра уже получали терапию ингибиторами протонной помпы без явного эффекта, очень важно внимательно собрать «голосовой анамнез». Спросите о постназальном затекании и аллергии. Слушайте как говорят пациенты о своих жалобах и вы сможете поставить правильный диагноз уже во время консультации. Полезен будет и разговор с членами семьи пациента.

Обследование пациентов.

Всем моим пациентам я делаю рН мониторинг. Я продолжаю им терапию во время мониторинга, хотя почти никогда у этих пациентов вы не найдете рефлюксной болезни. У некоторых пациентов предполагается некислотный рефлюкс, но я не знаю, что дальше делать с ними. Хирургия в данном случае — это не решение проблемы.

В своей практике я назначаю пациентам антирефлюксные препараты 2 раза в день (или один раз в случае последних поколений) и тем самым достигаю контроль рН в течение 18-18.5 часов.

Иногда полезны консультации аллерголога или отоларинголога, специализирующегося на проблемах голоса.

Ведение и реабилитация пациентов.

Эти пациенты нуждаются в изменении голосовых привычек, приучению к тому, что я называю «тихим голосом». Я советую пациентам приносит с собой бутылку с водой и делать по глотку воды при каждом эпизоде кашля и прочищения горла. Я заверяю их в важности приема жидкости, без которой их слизистая пересыхает, что усиливает неприятные ощущения.

Если не получается постоянно носить с собой бутылочку и часто пить жидкость, я рекомендую лимонный сок в виде капель для стимуляции работы слюнных желез.

При склонности к навязчивому «прочищению горла» полезны напоминания от членов семьи, чтобы их вовремя остановить. При сохраняющемся кашле я рекомендую кашлять тихо, беззвучно, так меньше повреждается гортань.

Ключевой поход к пациентам — помочь им избежать операции. При наличии минимальных проявлениях ГЭР польза от операции будет очень непредсказуемой. Пациенты, не отвечающие на терапию ингибиторами протонной помпы, худшие кандидаты для антирефлюксной операции.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector