Рефлюкс ларингит

Применение препарата эреспал в схемах коррекции рефлюкс-индуцированного ларингита

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-индуцированная патология гортани, антирефлюксная терапия, эреспал.

В структуре патологии верхних дыхательных путей воспалительные заболевания гортани составляют до 8,4% [1, 2]. Особую важность проблема утраты коммуникативной функции имеет для лиц голосоречевых профессий. Многие вопросы диагностики и лечения пациентов данной патологии: аспекты формирования, тенденции к рецидивированию и причины хронизации до сих пор остаются недостаточно изученными [1, 2, 4].

В последние годы к факторам, приводящим к возникновению и рецидивированию ларингитов, стали относить и хронические заболевания пищеварительного тракта, в частности гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [4-6]. ГЭРБ является в настоящее время одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. По мнению многих гастроэнтерологов [5, 6], данная патология наблюдается у 30-40% населения. Сочетание ГЭРБ и оториноларингологических заболеваний представляет важную проблему для клинической практики [4, 6]. Причины возникновения внепищеводной, в частности оториноларингологической симптоматики, связывают с двумя механизмами. Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на это развивается ваго-вагальный рефлекс. В результате этого рефлекса, как правило, развивается ларингоспазм. Имеет место и непосредственное патогенное воздействие рефлюкса, когда вследствие высоких забросов рефлюксат напрямую поражает слизистую оболочку глотки, гортани [5, 6].

Вероятно, основным тригерным моментом в формировании рефлюкс-индуцированной патологии гортани является нарушение мукоцилиарного транспорта [4]. В связи с тем, что скорость перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется частотой движения ресничек мерцательного эпителия, под воздействием различных химических и физических факторов-раздражителей, в том числе и желудочного сока, она может значительно уменьшится.

Основу терапии рефлюкс-индуцированной ЛОР-патологии составляют препараты из группы ингибиторов протонной помпы и прокинетики, однако стандарты терапии таких заболеваний, учитывающие нормализацию мукоцилиарного транспорта, еще не выработаны.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности терапевтического эффекта препарата эреспал (фенспирид) в лечении хронического катарального ларингита.

Материал и методы
Под наблюдением находились 154 пациента с хроническим ларингитом, ассоциированным с ГЭРБ: 32 с катаральной формой; 117 — с гипертрофической формой, 5 — с атрофической формой. Большинство пациентов — 97 (62,9%) человек составляли женщины в возрасте от 40 до 50 лет. Лица голосоречевых профессий среди наблюдавшихся пациентов не превышали 1/3 (49 человек).

Все пациенты с патологией гортани, находившиеся на лечении в клинике оториноларингологии ДВГМУ, прошли комплексное гастроэнтерологическое обследование, позволившее диагностировать ГЭРБ. Данное обследование (эндоскопическое исследование, изучение секреторной функции желудка, 24-часовое двойное пищеводное рН-мониторирование и эзофагоманометрия) проводилось до начала лечения и через 1,3, 12 мес после его окончания и было дополнено заполнением адаптированного клинического опросника индекса симптомов рефлюкса (ИСР) с фиксированием маркерных для ЛОР-проявлений ГЭРБ изменений в гортани и гортаноглотке. Выраженность характерных для ГЭРБ изменений в гортани оценивали по 5-балльной шкале, удовлетворенность пациентов результатами лечения и качество их жизни — по адаптированной визуально-аналоговой шкале по Савари-Миллеру (где 0 — полная удовлетворенность от лечения, 10 — субъективное отсутствие эффекта от лечения).

Степень тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ оценивалась по шкале Williams (R. Williams, 2004): 0 степень — отсутствие признаков воспаления, I степень (легкая) характеризовалась гиперемией и/или отеком в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, II степень (средней тяжести) — распространением гиперемии и/или отека за пределы бласти черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки, III степень (тяжелая) — наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани.

Перцептивная оценка голоса проводилась по балльной шкале Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V), предложенной американской ассоциацией по проблемам речи, языкового развития и слуха (American Speech-Language Hearing association, 2003). По данной шкале качество голоса оценивается по шести параметрам: «Overall Severity» — выраженность дисфонии; «Roughness» — грубость, резкость; «Breathiness» — придыхание; «Strain» — напряжение; «Pitch» — высота; «Loudness» — громкость.

У всех пациентов проводилась коррекция ГЭРБ с применением препаратов ингибиторов протонной помпы. Длительность стандартной антирефлюксной терапии составила 3 мес.

С целью оценки эффективности применения препарата эреспал в терапии рефлюкс-индуцированных ларингитов у 95 пациентов он применялся в стандартной дозировке с продлением курса до 21 сут. Эти пациенты и составили основную группу. В группу сравнения вошли 59 пациентов, отказавшихся от курса приема препарата. Характер и динамика выявленных рефлюкс-индуцированных изменений в гортани при проведении антирефлюксной терапии в сочетании с противовоспалительной терапией по результатам непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии фиксировались через 1 нед, 2, 3, 6 мес после начала лечения.

Результаты и обсуждение
У всех пациентов были жалобы на охриплость голоса; повышенную голосовую утомляемость и ощущение «комка» в горле отмечали 125 (81,2%) человек; ощущение стекания слизи по задней стенке глотки — 17 (65,3%). Длительность основного заболевания составляла от 6 мес до 9 лет. При этом рецидивы заболевания возникали у большинства пациентов после окончания лечения в сроки от 2 нед до 2 мес. Жалобы на сопутствующие эпизоды бронхиальной обструкции у данной категории пациентов приводили в 23 (14,9%) случаях к ошибочному установлению диагноза бронхиальной астмы. Длительный прием ингаляционных кортикостероидов, замыкая порочный круг, вел к формированию реактивного ларингита с превалированием грибковой флоры.

При непрямой ларингоскопии цвет голосовых складок был изменен у всех пациентов. Межчерпаловидная область — «зона задней комиссуры» наиболее часто вовлекалась в процесс у пациентов с жалобами на ощущение «кома» в горле. Резкая гиперемия черпаловидных хрящей, преимущественно из глоточной поверхности, сочеталась с выраженным стекловидным отеком, инфильтрацией слизистой оболочки черпаловидных хрящей — «симптом капюшона». Отмечалась инъекция сосудов с интенсивной гиперемией по свободному краю голосовых складок с диффузным стекловидным отеком слизистой оболочки всех этажей гортани, со средним суммарным количеством баллов при оценке рафлюкс- индуцированных изменений 24.

Пациенты основной группы уже на 3-и сутки отмечали субъективное улучшение характеристик голоса с уменьшением характерных для ЛОР-проявлений ГЭРБ симптомов (стекание слизи по задней стенке глотки, «ком» в горле). При оценке ларингоскопической картины значительное уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки отмечалось в среднем на 5-е сутки лечения с достоверным снижением выраженности ГЭРБ-индуцированных изменений до 11 баллов (р&lt’0,05).

При фиброларингоскопии до начала лечения у пациентов обеих групп фиксировалась III степень тяжести рефлюкс-ларингита — 49,7%. В основной группе после месяца антирефлюксной и противовоспалительной терапии 0 степень тяжести хронического ларингита установлена у 46 (48,4%) больных, I степень — у 34 (35,8%), II степень — 11 (11,6%), III степень — у 4 (4,2%). В группе сравнения определялись достоверно худшие результаты (р

Ларингофарингеальный рефлюкс

Пищевод человека вверху возле глотки и внизу, где начинается желудок, имеет мышечное кольцо или сфинктер пищевода. Его миссия – не пропускать в пищевод, гортань и глотку желудочный сок, его ферменты и содержимое желудка. Нарушение работы мышечного кольца ведет к ларингофарингиальному рефлюксу.

Рефлюкс – обратный поток содержимого органов, движение в противоположную сторону нормальному движению. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – воспаление покрова глотки и гортанной полости вследствие попадания сначала в пищеводную трубку, а затем страдают они из-за кислого желудочного сока. Кислота сока желудка человека раздражает поверхностное покрытие глоточно-гортанной области, задних дыхательных путей, что вызывает постоянный дискомфорт во время еды и после. Причина такой аномалии – нарушение функционирования верхнего сфинктера пищевода.

Читать еще:  Синусит во время беременности

Причины развития

К причинам развития ларингофарингеального рефлюкса относят:

  • нервное, эмоциональное напряжение;
  • наличие лишнего веса;
  • злоупотребление острой едой, специями, кофе;
  • беременность;

У детей существует вероятность ощутить это заболевание. Причина – не полностью сформированный организм, слабые мышечные кольца пищевода.

Симптомы ЛФР, осложнения

Ларингеальный рефлюкс имеет выраженную симптоматику. Это позитивно влияет на лечение. Чем быстрее выявлена болезнь, тем выше вероятность ее вылечить.

Симптомы ЛФР идентичный болезни ларингит, фарингит. Поэтому даже врачи иногда затрудняются с постановкой диагноза больному.

  • не проходящий кашель;
  • ощущение комка в горле;
  • проблематичное глотание;
  • утрудненное дыхание;
  • слизь в горле;
  • болит горло;
  • частая отрыжка, иногда воздухом (газовый рефлюкс-ларингит);
  • изжога;
  • першенире, зуд в горле.

Плюс рефлюкс проявляет себя изжогой, горечью во рту, жжением в горле.

Несвоевременное обращение в больницу усугубляет ситуацию, и впоследствии фарингеальный рефлюкс дает о себе знать следующими осложнениями:

  • болезни легких, трахей;
  • поражаются голосовые связки;
  • злокачественные образования;
  • бронхиальная астма;
  • ушные инфекции (у детей);
  • бронхит.

Сложности диагностики

Вышесказанные симптомы не редкие, поэтому с диагностированием могут быть проблемы. Первое, что необходимо предпринять при подозрении на фаринголарингеальный рефлюкс:

  1. Провести обследование желудка, пищевода, горла, гортани рентгенографией.
  2. Проверить тонус мышечного кольца пищевода.
  3. Обозначить уровень кислотности пищевода.

Разнообразие описаний, жалоб привело специалистов к созданию таблиц, опросников, тестов. Данные их использовали как предварительную диагностику. Существует Шкала признаков рефлюксии, которая дает понятие о какой степени тяжести болезни идет речь. Идет ли речь о ларингеальном рефлюксе или это просто ларингит.

Если симптомы размыты и диагностировать сложно, проводят исследование слюны на наличие пепсина. Этот метод наиболее чувствительный.

Диагноз ставится на основании описания симптомов пациентов, анализов.

Ларингофарингеальный рефлюкс часто путают с гастроэзофагеальным рефлюксом. Фарингеальный рефлюкс проявляется посредством попадания желудочного сока в глотку и гортань, а гастроэзофагеальная рефлюксия характеризуется выбросом в пищеводную трубку не только кислого желудочного сока, вызывающего раздражение и изжогу, но и содержимого желудка. Причина этому – ослабленный нижний пищевой сфинктер. А ларингеальный рефлюкс – причина дисфункции верхнего сфинктера.

В зависимости от уровня тяжести заболевания, врач назначает лечение. В основном медикаментозное. Для уменьшения боли назначают седативные препараты, анестетики. Вылечить фаринголарингеальный рефлюкс можно, но данное заболевание требует комплексного подхода. Медикаментозное лечение должно сочетаться с диетой и профилактическими действиями. Так лечение пройдет эффективнее. Лекарствам, как и народным средствам, не справиться в одиночку с заболеванием.

Если лечение не дает плодов, симптомы усиливаются – приходится прибегнуть к крайней мере – хирургическому вмешательству.

Диета при ЛФР

Диеты, подходящей всем, нет. Существуют общие принципы в питании. Один больной страдает повышенной кислотностью, у другого pH ниже, притом, что рефлюкс может сочетаться с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Нужен индивидуальный подход.

Нежелательные продукты для употребления:

  • алкогольные напитки;
  • фрукты с повышенной кислотностью, незрелые (цитрусовые, клюква, брусника);
  • злоупотребление кофе и чаем;
  • мясо с повышенной жирностью (свинина, говядина);
  • мясные консервы, рыбные;
  • свежевыпеченный хлеб;
  • яйца в жареном виде;
  • овощи: помидоры, редиска, чеснок, лук, синие;
  • острые специи;
  • бобовые культуры;
  • сало;
  • сухофрукты, орехи.
  • овощи: капуста цветная, цукини, картошка;
  • макароны;
  • фрукты: бананы, клубника;
  • нежирное мясо;
  • яйца;
  • пшеничный хлеб;
  • слабый чай, какао;
  • тофу.

Народная медицина

Нетрадиционные методы лечения подходят для лечения в комплексе, если медикаменты оказались неэффективными. Народные способы уменьшают повышенную кислотность желудка, оберегают пищевод от воздействия кислоты.

Фитотерапия для лечения рефлюкс-фарингита основана на травяных настоях. Самый простой вариант – настойка шиповника. Сушеные ягоды заварить крутым кипятком, из расчёта одного литра воды на 2 ложки столовых ягод. Настоять 6 часов и пить вместо чая. Сахар добавлять не нужно.

Снимет воспалительный процесс и облегчит боль настой из укропных семян. Семена превратить в порошок, залить кипятком. Ложка полученной жидкости перед едой ослабит яркую симптоматику.

Сок картофеля помогает при ларингеальном рефлюксе. Картофелину перемолоть на мясорубке, блендере, натереть тёркой, отжимая сок. Принимать рекомендуют остатки картофеля, сок. Употреблять перед едой. Используется сырая картошка, варёная. Вместо сока сырой картошки пейте жидкость, в которой она варилась, весь день.

Сок подорожника действенен. Листочки подорожника перемолоть мясорубкой, получить сок. Добавить кипятка, утром натощак употреблять по ложке.

Сладкая вода помогает при ларингеальном рефлюксе. После сна, утром выпить заранее заготовленную сахаренную воду.

Ромашка, семена льна вместе с листьями мелиссы, корнем солодки взять в пропорциях две части ромашки, семян и одной мелиссы, корня. Залить кипятком измельченные травы, настоять пару часов, принимать после процеживания по столовой ложке не менее трёх раз в сутки.

Отвар из мятных листьев, полыни и ромашки в соотношении две части мяты, полыни, одной ромашки, оставленный на пару часов, будет эффективен перед едой. Хватит столовой ложки, чтобы ослабить симптомы.

Лечение травами действительно помогает, но это не панацея. Самолечением не решить проблему, лучше обратиться к специалисту.

Кроме трав больным рекомендуют пить минеральную воду. Исключение – сильно газированные воды. Употребляя минеральную воду, подогреть до температуры 40 градусов. Но не выше – возможно выпадение осадка.

Профилактика

Профилактические действия включают диету – отказ от определенных продуктов и профилактические действия. Сюда относят:

  • избавиться от лишнего веса (в основном люди с лишним весом страдают от ларингофарингеального рефлюкса, что является катализатором болезни);
  • исключить вредные привычки: табакокурение, алкогольные напитки;
  • не кушайте перед сном;
  • не питайтесь лежа;
  • не заниматься физическими нагрузками после еды;
  • пищу принимать в несколько подходов, не перетруждать желудок;
  • не носить сильно сдавливающую одежду в области желудка.

Ларингофарингеальный рефлюкс ( Гортанный рефлюкс , Рефлюкс-ларингит , Экстраэзофагеальный рефлюкс )

Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

Общие сведения

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.

В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

  • Особенности питания. Обратный заброс желудочного содержимого провоцирует прием большого количества поваренной соли, жирной пищи, шоколада, газированных и кофеинсодержащих напитков, злоупотребление спиртными напитками, курение.
  • Коморбидные заболевания. Формированию ЛФР способствуют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, различные формы энтеритов.
  • Поведенческие особенности. Потенцировать гастроэзофагеальный рефлюкс способны определенные привычки: переедание, особенно перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом или наклоненном положении либо принятие таких поз сразу после еды, прием пищи «на ходу». Отдельно выделяют частые стрессы.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода наблюдается при всех состояниях, повышающих давление внутри брюшной полости, в том числе при беременности, метеоризме, крупных новообразованиях внутренних органов или забрюшинного пространства, выраженном ожирении.
  • Прием медикаментов. Нарушение нормальной перистальтики пищевода и гипотония НПС за счет изменения тонуса гладкой мускулатуры обнаруживается при длительном лечении фармакотерапевтическими средствами из групп нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-адренергические препаратов. Терапия антидепрессантами оказывает раздражающее и травмирующее действие на слизистые оболочки, что также способствует развитию ЛФР.

В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).

В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

Осложнения

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.

Диагностика

На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

  • Опрос больного. При сборе анамнеза и детализации жалоб специалист обращает внимание на сопутствующие патологии, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, характер питания пациента, привычки, связанные с приемом пищи, наличие подобных заболеваний у родственников.
  • Осмотр глотки. При фарингоскопии видны несколько увеличенные лимфоидные фолликулы на задней и боковых стенках, умеренно гипертрофированная и синюшная слизистая оболочка, сосудистая инъекция, скопление слизистого секрета между небными дужками, казеозные пробки в увеличенных небных миндалинах.
  • Осмотр гортани. Визуальные изменения гортани при ларингоскопии включают отечность и гиперемию слизистой оболочки задней стенки, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и задней трети голосовых складок, формирование изъязвлений в этих областях.
  • Фиброгастродуоденоскопия. В ходе ФГДС выявляют гиперемию и отечность внутренней стенки пищеводной трубки, снижение тонуса сфинктеров пищевода. При инсуфляции воздуха обнаруживается торпидность гортанного рефлекса.
  • Суточный рН-мониторинг.Внутрипищеводная рН-метрия — технически сложный, дорогостоящий, но наиболее достоверный метод диагностики ЛФР. При проведении теста устанавливается 2 датчика – на 5 см выше НПС и на 4,5-5 см ниже ВПС – для фиксации суточных колебаний рН и его выраженного снижения при наличии рефлюкса.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

  • Модификация образа жизни. Является основой лечения пациентов с ЛФР. Подразумевает нормализацию массы тела, отказ от курения, ношения тугих поясов и тесной одежды, исключение переедания, приемов пищи перед сном, сильных наклонов и лежачего положения после еды, использование кровати с поднятым изголовьем.
  • Диета. Основывается на ограничении или полном исключении из рациона продуктов, снижающих тонус НПС и стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Не показаны жирные, жареные блюда, цитрусовые, шоколад, кофе, алкоголь. При сопутствующем ожирении диетолог рассчитывает рекомендуемую суточную норму калорий, составляет индивидуальный план питания.
  • Медикаментозная терапия. Применяется одновременно с вышеупомянутыми методиками. Заключается в монотерапии ингибиторами протоновой помпы (ИПП) в стандартных дозах с дальнейшим уменьшением дозировки и переходом на поддерживающую терапию сроком от 6 месяцев до 1 года. При неэффективности схемы дополнительно назначаются прокинетики, антациды или альгинаты в различных комбинациях.
  • Хирургическое лечение. Представлено лапароскопической фундопликацией по Ниссену, при которой из дна желудка формируют «манжетку» для нижнего отдела пищевода. Показаниями к операции являются невозможность проведения медикаментозного лечения или его неэффективность, диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия, аномальный некислотный рефлюкс у больных, резистентных к ИПП-терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.

Блог врача Олега Конобейцева

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

Снова о ларингофарингиальном рефлюксе

По теме, которая меня активно интересует в последнее время, нашел интересное видео. Текстовую часть перевел, так как всегда интересно узнать личное мнение практического врача. К тому же, автор лично знаком с доктором Кауфман, который и был инициатором исследований по данной теме.

The Dreaded Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux Disease

Dr. David Johnson (Professor of Medicine and Chief of Gastroenterology at Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia) предлагает поговорить о диагнозе ларингофарингиального рефлюкса (ЛФР). Что такое ЛФР? Кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод и далее в гортань, вызывая повреждение тканей. Рефлюкс приводит к таким симптомам как изменения голоса, кашель, желание прочистить горло и чувство инородного тела в горле.

Активное исследование этой темы началось в девяностые, когда Don Castell, Joe Richter и James Koufman провели очень интересную работу по изучению взаимосвязи между ГЭРБ и внепищеводной патологией. Таким образом, гортань стала одной из мишеней данного исследования, а Dr. Koufman стала далее проводить образование отоларингологов по этому профилю.

Мы до сих считаем, что проблема ЛФР существует, но процесс как-то сильно разогнался. Из пациентов, впервые попавших к отоларингологу, 1 из 10 получает сразу диагноз ЛФР. Складывается впечатление, что все, что может раздражать гортань, попадает туда из желудка. Определенно, когда пациенты направляются к нам с раздраженной гортанью (получив напутствие — «У вас ГЭРБ, идите к гастроэнтерологу и он вам все проблемы решит»), то это для них конец пути и мы должны предложить им излечение.

Как ЛФР может вести к повреждению слизистых? Желудочная кислота в «неправильном месте» может вызывать повреждения (например, в пищеводе), но именно активация пепсина приводит к повреждению тканей и в пищеводе и гортани. Гортань не имеет врожденных защитных систем или механизмов очистки как пищевод. Пепсин в пищеводе может вызвать повреждение, если рН опустится ниже 4, что и и объясняет эффект антикислотных препаратов при ГЭРБ. В гортани повреждение может наступать и более высоких показателях рН. Пепсин полностью инактивируется в гортани при рН более 8. И если в течение 24 часов рН в гортани снова снизится ниже 8 (что случается почти всегда у таких пациентов), то пепсин снова станет активным.

Классические находки при ларингоскопии.

Что имеется в виду под повреждением слизистой? Отоларинголог может описать целый ряд классических находок при ЛФР. По результатам проспективных рандомизированных исследований некоторые находки наиболее вероятно являются признаками ЛФР — это изменения черпаловидных хрящей и области между ними, с грануляциями и бугристостью в межчерпаловидной области. Хотя эти изменения не специфичные для ЛФР, пациенты направлялись на антикислотную терапию. Исследования не показали у этих пациентов четкий ответ на терапию в течение 3 месяцев высокими дозами антикислотных препаратов. Даже если у пациентов был ГЭРБ, это не предсказывало, насколько хорошо они ответят на такую терапию. Таким образом, у нас нет достоверного инструмента, чтобы связать ГЭРБ и ЛФР, а такие визуальные находки в гортани как гиперемия, отек, зернистость не специфичны и могут быть связаны с другими состояниями, например, постназальным затеканием, аллергией, астмой, голосовой нагрузкой или навязчивой привычкой прочищать горло.

Прогрессирование клинических симптомов.

Подумаем, что дальше будет с этими пациентами. У них есть или у них нет ГЭРБ, и они попали в ситуацию, когда их гортань немного покраснела и у них появились жалобы. Мы лечим рефлюсную болезнь и симптомы ГЭРБ купируются. Но симптомы у пациентов еще остались и даже появляются новые симптомы. У нас есть данные исследования группы Mike Vaezi, показывающие, что рефлюксная болезнь может повышать риск постназального затекания. Так эти пациенты могут иметь первичный или вторичный синдром постназального затекания. Это дальше раздражает гортань, и пациенты начинают менять свое поведение.

Эти пациенты могут иметь хронический кашель или желание постоянно прочищать горло или они меняют свои речевые привычки. Воспаление в гортани у них может прогрессировать, даже если симптомы ГЭРБ сняты. При мета-анализе проспективных исследований связи ГЭРБ и ЛФР, показано, что у части пациентов с сочетанием этих состояний есть улучшение на прием антикислотных препаратов. Но в этом же мета-анализе при учете всего спектра факторов получилось, что если у пациента нет симптомов ГЭРБ, то он и не ответит на антирефлюксную терапию.

Фоновое наличие таких симптомов как изжога, отрыжка, диспепсия может быть единственной подсказкой при наличии у пациента симптоматики, связанной с ЛФР. Я учитываю эти жалобы при сборе анамнеза по ГЭРБ. Идея «тихого ГЭРБ», когда эти симптомы лишь «верхушка айсберга» проблемы, не оправдана в большей части случаев.

Как я собираю анамнез у пациентов с предполагаемым ЛФР?

Я спрашиваю, есть ли у них изжога, диспепсия или отрыжка. Одновременно я слушаю как пациент разговаривает, часто замечая при этом повторное покашливание, осиплость голоса или ускоренный темп речи, хрипоту в определенных частях фразы. Спрашиваю, чем пациент занимается день изо дня. Многие из таких пациентов много времени проводят у телефонной трубки или занимаются пением. Некоторые оказываются школьными учителями, которым приходится много говорить. Когда пациенты до осмотра уже получали терапию ингибиторами протонной помпы без явного эффекта, очень важно внимательно собрать «голосовой анамнез». Спросите о постназальном затекании и аллергии. Слушайте как говорят пациенты о своих жалобах и вы сможете поставить правильный диагноз уже во время консультации. Полезен будет и разговор с членами семьи пациента.

Обследование пациентов.

Всем моим пациентам я делаю рН мониторинг. Я продолжаю им терапию во время мониторинга, хотя почти никогда у этих пациентов вы не найдете рефлюксной болезни. У некоторых пациентов предполагается некислотный рефлюкс, но я не знаю, что дальше делать с ними. Хирургия в данном случае — это не решение проблемы.

В своей практике я назначаю пациентам антирефлюксные препараты 2 раза в день (или один раз в случае последних поколений) и тем самым достигаю контроль рН в течение 18-18.5 часов.

Иногда полезны консультации аллерголога или отоларинголога, специализирующегося на проблемах голоса.

Ведение и реабилитация пациентов.

Эти пациенты нуждаются в изменении голосовых привычек, приучению к тому, что я называю «тихим голосом». Я советую пациентам приносит с собой бутылку с водой и делать по глотку воды при каждом эпизоде кашля и прочищения горла. Я заверяю их в важности приема жидкости, без которой их слизистая пересыхает, что усиливает неприятные ощущения.

Если не получается постоянно носить с собой бутылочку и часто пить жидкость, я рекомендую лимонный сок в виде капель для стимуляции работы слюнных желез.

При склонности к навязчивому «прочищению горла» полезны напоминания от членов семьи, чтобы их вовремя остановить. При сохраняющемся кашле я рекомендую кашлять тихо, беззвучно, так меньше повреждается гортань.

Ключевой поход к пациентам — помочь им избежать операции. При наличии минимальных проявлениях ГЭР польза от операции будет очень непредсказуемой. Пациенты, не отвечающие на терапию ингибиторами протонной помпы, худшие кандидаты для антирефлюксной операции.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector