Сестринский процесс схема

Краткая характеристика сестринского процесса.

Воткинский медицинский колледж

Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОФОРМЛЕНИЮ

Сестринской истории болезни

(Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей совместителей)

Специальность: 060501 «Сестринское дело»

Составитель: Н.А. Висящева

Воткинск

Методические рекомендации по оформлению

Сестринской истории болезни

Сестринская история болезни заполняется пастой черного цвета, печатным шрифтом (разборчиво), данные об аллергии на лекарственные вещества выносятся на титульный лист красным цветом.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов.

На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:

® профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;

® доверительная обстановка, достаточное время;

® участие матери и, если необходимо других лиц;

® участие других медицинских работников.

Этапы сестринского процесса.

Краткая характеристика сестринского процесса.

I этапмедицинское сестринское обследование: оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.

Задача медицинской сестры – обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.

При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:

1) субъективные нарушения, на которые указывает пациент (жалобы больного), обращая внимание какие жалобы для пациента более значимы;

2) состояние основных функциональных систем организма пациента;

3) данные полученные при лабораторных исследованиях и инструментальном обследовании проведенные ранее.

§ сформировать информационную базу данных о пациенте на момент поступления в отделение.

§ определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.

§ определить, в каком уходе нуждается пациент.

§ сбор данных для медсестринской истории болезни;

§ проведение физического обследования;

§ сбор лабораторных данных;

а. оценка значимости данных;

б. формирование групп данных, формулирование проблем пациента.

II этап – выявление проблем пациента(сестринские диагнозы).

При выявлении проблем пациента необходимо выделять:

§ физические (боль, кашель и т.д.),

§ психологические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.),

§ социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.),

§ эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты — это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много — не более 2-3-х.

Критерии выбора приоритетов:

· Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

· Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.

· Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

· Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

III этап – планирование сестринских вмешательств.

Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.

§ определение необходимых мероприятий;

§ определение первоочередных действий;

§ написание медсестринского плана.

Постановка целей сестринских вмешательств (для каждой проблемы):

а. краткосрочных – направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.

б. долгосрочных – направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с больным человеком и его дальнейшую реабилитацию.

Каждая цель включает 3 компонента:

· критерии (дата, время, расстояние);

· условие (с помощью кого/чего-либо).

Требования к постановке целей ухода:

· цели должны быть реальными (достижимыми).

· необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

· цели сестринских вмешательств должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

· цели должны формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Составление плана сестринской помощи: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.

При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».

IV этап – реализация плана сестринского ухода.

Цель: скоординировать работу по предоставлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:

§ независимое сестринское вмешательство – выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.

Читать еще:  Старческий кашель лечение

§ зависимое сестринское вмешательство– выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции пациента на манипуляцию в индивидуальной карте пациента.

§ взаимозависимое сестринское вмешательство –выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших пациента.

§ повторная оценка состояния пациента;

§ пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;

Лекция 6. Сестринский процесс, теория и методология сестринского процесса, этапы, характеристика, документация к сестринскому процессу

ЛЕКЦИЯ 6. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС: ТЕОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА. ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА. ХАРАКТЕРИСТИКА. ДОКУМЕНТАЦИЯ К СЕСТРИНСКОМУ ПРОЦЕССУ

Сестринский персонал, составляет на сегодня самую многочисленную категорию медицинских работников, и предоставляемые ими услуги рассматриваются как ценный ресурс отрасли для удовлетворения потребностей населения в доступной и экономически эффективной медицинской помощи.

В условиях экономических преобразований в России стратегия развития сестринского дела должна соответствовать меняющимся потребностям здравоохранения, быть социально-приемлемой, при этом гарантировать высокое качество оказания медицинской помощи населению.

Разнообразие функций, которые выполняет сестринский персонал, требует понимания факторов, влияющих на здоровье, причины болезней, способов их лечения и реабилитации, а также экологических, социальных и иных условий, в которых осуществляется медицинская помощь и функционирует система здравоохранения.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – это научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента.

Понятие процесс (от латинского processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого либо результата.

ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА – предупреждение, облегчение, уменьшение и сведение до минимума проблем и трудностей, возникающих у пациента, это поддержание и восстановление независимости пациента и удовлетворение основных потребностей организма.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – этот метод практического осуществления медсестрой своих обязанностей на научной основе, состоящий из пяти этапов. Этапы сестринского процесса отражены в таблице.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие медсестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Научной основой сестринского процесса являются:

    теории (и модели) сестринского дела; теория окружающей среды; теории гуманистической психологии; теория адаптации и стресса; анатомические, физиологические, биохимические, психические и социальные причины заболеваний; теории обучения; теория научной организации труда (НОТ).

ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Определение проблем пациента и его семьи

Определение целей и планирование сестринской помощи

Реализация плана ухода

Реализация плана ухода

Реализация плана ухода

Итоговая оценка состояния пациента

Первый этап сестринского процесса – оценка состояния пациента по следующим данным:

    субъективным (опрос пациента и его родственников); объективным (сестринское обследование); дополнительным (врачебная документация).

Сбор необходимой информации:

а) субъективных данных:

    общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время — физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния● здоровья;

б) объективных данных:

    роста; массы тела; выражения лица; состояния сознания; положения пациента в постели; состояния кожных покровов; температуры тела пациента; дыхания; пульса; артериального давления; естественных отправлений.

в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:

    социально-экономических данных; факторов риска данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья пациента, его образа жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение; наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.

Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни?

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.

Задача врача — установить правильный диагноз и назначить лечение.

Задача медсестры — обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции, постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания, как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.

Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.

Первый этап сестринского процесса

Второй этап сестринского процесса — интерпретация полученных данных

после первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации в лист сестринской оценки сестра обобщает её, анализирует и делает определённые выводы — определяет проблемы пациента. Проблемы возникают, когда есть трудности в удовлетворении основных потребностей человека. Второй этап сестринского процесса отражен на рисунке.

Проблемы могут быть:

    действительными; потенциальными (прогнозируемыми м/с при определённых обстоятельствах).
Читать еще:  Слабость после орви у взрослых

Под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.

это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием, травмой или возрастом, во многих случаях это – жалобы пациента.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

    врачебный диагноз определяет болезнь; врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики; врачебный диагноз связан с возникшими пато — физиологическими изменениями в организме; врачебный диагноз, чаще всего один. сестринский диагноз — нацелен на выявление реакций организма на свое состояние; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня; сестринский диагноз предполагает проведение сестринских вмешательств в пределах ее компетенции и практики; сестринский диагноз часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья и охватывают все сферы жизни пациента (различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы); сестринских диагнозов может быть несколько.

Второй этап сестринского процесса

Третий этап сестринского процесса — постановка целей и планирование ухода

Цель – это то, чего хотят добиться пациент и медсестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента, записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно.

Во время планирования отдельно для каждой проблемы формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода.

Требования к постановке целей:

    цели должны быть реальными и достижимыми; необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

    цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

После постановки целей медсестра составляет план ухода за пациентом — письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Третий этап сестринского процесса

Четвертый этап сестринского процесса — реализация составленного плана — выполнение действий, направленных на достижение целей, включающие документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий. Четвертый этап сестринского процесса отражен на рисунке.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

    зависимые; независимые; взаимозависимые.

Зависимые вмешательства — это действия медсестры, которые выполняются по назначению или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

Независимые вмешательства — это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Например:

    оказание помощи пациенту в самообслуживании; наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ; обучение и консультирование пациента и его семьи; организация досуга пациента и др.

Взаимозависимые вмешательства — это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

Четвертый этап сестринского процесса

Пятый этап сестринского процесса — оценка результатов ухода и их коррекция — оценить реакции пациента на сестринский уход, оценить полученные результаты и подвести итоги, проанализировать качество оказанной помощи.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме «риск появления пролежней» сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Определить качество ухода возможно при:

    оценке успехов в деле достижения целей; изучении ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.

Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми.

Пятый этап сестринского процесса

Сестринская документация при таком подходе к уходу включает:

1. Сестринскую оценку (первичную и текущую) состояния пациента (по выделенным потребностям).

2. План сестринского ухода (по данным, целям и результатам).

3. Протокол сестринских вмешательств (по манипуляциям, процедурам и другим действиям медсестры, которые проводятся согласно плана ухода).

Что даст внедрение сестринского процесса в практическое здравоохранение?

    системность, тщательную продуманность и спланированность предоставляемого сестринского ухода; индивидуальность, учет конкретной клинической, личностной и социальной ситуации пациента; научность, возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности; активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода; эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной проблеме пациента; повышение компетентности, независимости, творческой активности медсестры, а,● значит, престижа профессии в целом.

Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности, и может быть использован в стационарах, поликлиниках, хосписах, домах ребенка, отделениях интенсивной терапии и так далее, а также не только по отношению к каждому отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Читать еще:  Сбивается дыхание при засыпании

Сестринский процесс обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, предоставит качественный уход пациентам в лечебно-профилактических учреждениях.

Внедрение сестринского процесса даст возможность:

    укреплять и сохранять здоровье пациента, семьи, общества; осуществлять профилактику заболеваний; обеспечить максимально возможный психический и физический комфорт для пациента; восстанавливать и поддерживать независимость пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

, Тарновская основы сестринского дела: учебное пособие – М., 2009. , , Пономарева сестринского дела – Самара, 2007. Обуховец сестринского дела: учебное пособие – Ростов н/Д, 2011.

Понятие о сестринском процессе

Цель сестринского процесса

Термин «сестринский процесс» впервые введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году. Слово «процесс» означает ход событий. В данном случае – последовательность действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Этот метод включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих лиц. В основе находится пациент как личность , требующая индивидуального подхода.

Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

  • создание базы информационных данных о пациенте;
  • выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
  • обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
  • составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
  • определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Значение сестринского процесса

Значение внедрения сестринского процесса в следующем:

  • обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;
  • становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
  • создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
  • осуществляется эффективное использование времени и ресурсов;
  • демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;
  • обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания;
  • самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Этапы сестринского процесса

  1. Сестринское обследование – оценка состояния пациента.
  2. Сестринская диагностика – интерпретация полученных при обследовании данных выявление проблем пациента со здоровьем.
  3. Постановка целей и планирование предстоящей работы по уходу.
  4. Реализация составленного плана – выполнение сестринских вмешательств.
  5. Оценка результатов, эффективности сестринского ухода.

Первый этап — сестринское обследование.

Цель этапа — сбор информации о состоянии здоровья пациента для выявления у него нарушенных потребностей, проблем существующих и потенциальных, чтобы обеспечить качество жизни пациенту. Врачебная диагностика ставит целью постановку диагноза, выявления причины и механизма развития заболевания.

Источниками информации могут быть:

  • сам пациент – наилучший источник;
  • члены семьи, сопровождающие лица, соседи по палате;
  • врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;
  • медицинская документация (данные обследований, выписки из стационарной или амбулаторной карты);
  • специальная медицинская литература (справочники по уходу, стандарты сестринских манипуляций, профессиональные журналы).

Различают субъективное и объективное сестринское обследование.

Субъективное обследование – информация, получаемая со слов пациента или другого лица. Субъективная информация — представления пациента о своем здоровье. Полноценность информации зависит от умения сестры расположить собеседника к общению.

Объективное обследование – непосредственный осмотр и дополнительные методы –данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и мочи, рентгенологические исследования) и специальные измерения (например: измерение роста и массы тела).

Второй этап — сестринская диагностика.

  • определение проблем, возникающих у пациента;
  • установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;
  • выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.

Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В некоторых странах называют проблему «сестринским диагнозом». В нашей стране эта формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.

Проблема отличается от врачебного диагноза:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector