Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе

Осложнения туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневматоракс

Туберкулез – очень серьёзное заболевание, возникновение которого может привести к развитию целого ряда осложнений.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются в основном при деструктивных формах туберкулеза, бронхоэктазах, прикорневых очагах склероза. Особенно часто это осложнение отмечается у больных с циррозом легких.

Все кровохарканье и кровотечения делят на истинные и ложные (псевдокровохарканья). При истинных кровь выделяется непосредственно из легких, а при ложных — из носоглотки, десен, пищевода, желудка. Ложное кровохарканье возникают не во время кашля.

Источником кровохарканья (кровотечения) могут быть легочные и бронхиальные сосуды. Примерно 95% крови в легкие поступает системой легочной артерии, а 5% — бронхиальными артериями. Легочное кровотечение, как правило, возникает именно из бронхиальных сосудов.

По интенсивности выделения крови различают:

Кровохарканье — это откашливание крови отдельными плевками, сгустками или прожилок крови с мокротой. За сутки выделяется около 50 мл крови. Во время кровотечения больной откашливает одновременно 50-100 мл крови. Легочное профузное кровотечение возникает вследствие разрыва крупных сосудов и очень часто заканчивается смертью от удушья (асфиксии) вследствие заполнения бронхов и трахеи сгустками крови.
По количеству одновременно выделенной крови легочные кровотечения делятся на малые (до 100 мл), средние (от 100 до 300 мл), крупные (более 300 мл).

Патогенез. Кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать двумя путями:

  • нарушение проницаемости мелких сосудов и капилляров легких, обусловленное специфическими воспалительными изменениями в легких, воздействием токсических веществ на стенку сосудов;
  • нарушение целостности сосудов, то есть происходит разрыв сосудов. Причиной этого является язва или механический разрыв стенки крупного сосуда, которая часто изменена по типу аневризматических или варикозных узлов.

Факторы, способствующие возникновению кровохарканье и легочного кровотечения:

— Повышение давления в сосудах малого круга кровообращения;

— Нарушение свертывания крови;

— Повышение фибринолитической активности крови;

— Повышение проницаемости стенок сосудов.

Основными признаками кровохарканья, легочного кровотечения являются:

  • Кровь из легких выделяется при кашле;
  • Кровь имеет ярко-красный цвет;
  • Кровь пенистая.

Следует помнить, что кровь, прежде чем выделиться из легких наружу, должна пройти путь через бронхи, трахею, гортань и попасть в ротовой полости. Этот путь кровь может преодолеть только при наличии кашлевых толчков. Вот почему не существует легочного кровохарканья и кровотечения без кашля.

Локализацию источника кровохарканье или кровотечения устанавливают на основании анамнестических данных, аускультации, перкуссии и рентгенологического исследования. Как правило, кровотечение происходит из легкого, в котором обнаруживают деструктивные изменения. Больные часто сами определяют источник кровотечения. При пальпации кожа половины грудной клетки на стороне кровотечения теплее, может ощущаться перемещения кровяных сгустков. Важнейшее значение для определения источника кровотечения, кроме рентгенологического исследования, имеет бронхоскопия. Источником кровохарканье и легочного кровотечения является полости распада, каверны, очаги фиброза, цирротические изменения.

Дифференцировать кровохарканье и легочное кровотечение нужно от кровохарканья и кровотечения из пищевода, желудка, носоглотки. Кровотечение из носа характеризуется выделением темной крови без кашля, которая стекает по задней поверхности глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода начинается внезапно, имеет профузный характер. Кашель отсутствует. При этом у больных диагностируется цирроз печени. Кровь из желудка выделяется при рвоте, темного цвета, имеет вид «кофейной гущи» (за счет примесей содержимого желудка). Иногда, при свертывании крови в желудке, рвотные массы имеют темные сгустки. При кровотечении из язвы желудка наблюдается большое кровотечение с выделением неизмененной крови с рвотными массами. Кроме того, легочное кровотечение обычно меньше по сравнению с желудочным.

Лечение. Гемостатическое лечение должно быть направлено, прежде всего, на болезнь, которая вызвала кровохарканье и легочное кровотечение, то есть туберкулезом легких и на основные факторы возникновения легочного кровохарканья или кровотечения. Больному создают условия максимального физического и психического покоя. В постели больной должен находиться в положении полусидя, что улучшает откашливание мокроты и сгустков крови, накопленных в дыхательных путях. Возможны незначительные активные и пассивные движения во время медицинского обследования (аускультация, рентгенография с помощью передвижного аппарата). Если кровохарканье умеренное, то полный физический покой не обязателен.

У больных туберкулезом значительную роль имеет гипотензивная терапия, которая может способствовать даже большему гемостатическому эффекту, чем лечебное действие препаратов, регулирующих свертывающей системе крови. Гипотензивные средства можно разделить на препараты быстрого и замедленного действия. Назначение препаратов для снижения давления в сосудах легких зависит от объема кровопотери. Так, при кровохарканье и малой легочном кровотечении целесообразно использовать лекарственные средства замедленного действия, а при большой легочном кровотечении — быстрого действия до прекращения выделения крови.

1. Для ускоренного уменьшения давления в сосудах назначают:

• ганглиоблокаторы — пирилен (0,01 г 3 раза в день), темехин (0,001 г 2-3 раза ни день), бензогексоний (0,1 г 3-4 раза в сутки), пептамип (1-2 мл 5% раствора ) подкожно или внутривенно. Введение ганглиоблокаторов контролируют измерением артериального давления. На плечевой артерии оно не должно быть ниже 80 мм рт.ст. Также для гипотензивного эффекта применяют:

• спазмолитические средства — эуфиллин вводят внутримышечно (1 мл 24% раствора) или внутривенно (10 мл 2,4% раствора). В случае непереносимости эуфиллина вводят папаверина гидрохлорид (1-2 мл 2% раствора) внутривенно или подкожно (вызывает длительное расширение сосудов большого круга кровообращения) или гидрированный папаверин — но-шпу (2-4 мл 2% раствора) внутривенно или подкожно. При незначительном кровохарканьи назначают внутрь эуфиллин (0,1-0,2 г) и гидрированный папаверин — но-шпу (0,02-0,06 г) 2-3 раза в сутки;

• противокашлевые средства — кашель может провоцировать кровохарканье вследствие повышения давления в легочной артерии. Для прекращения или уменьшения кашля назначают бромгексин, атровента и т. д. С этой же целью назначают и атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора) подкожно, потому что он подавляет кашлевой рефлекс, устраняет бронхоспазм и расширяет сосуды брюшной полости.

2. Для повышения свертываемости крови используют препараты в зависимости от показателей тромбоэластограммы и коагулограммы. При отсутствии этих исследований препаратами выбора являются дицинон, гемофобин, фибриноген или тромбин. Часто сочетают назначения гемофобин с фибриногеном или тромбоплазмином.

• дицинон (этамзилат натрия) — вводят 2-4 мл 12,5% раствора внутримышечно или внутривенно. Препарат участвует в формировании тромбопластина. Действие начинается через 5-15 минут при внутривенном введении и через 1-2 часа — при внутримышечном;

• фибриноген — вводят 250-500 мл внутривенно капельно. Ускоряет переход фибриногена в фибрин; начинает действовать через 30 минут. В стандартных флаконах содержится 2 г сухого фибриногена. Его растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 г в 250 мл.

• гемофобин — назначают внутрь по 1 ст. ложке 3% раствора 3-4 раза в сутки. Также ускоряет переход фибриногена в фибрин; начинает действовать через 3-6 часов.

• тромбин — по 1-2 мг в 2 мл дистиллированной воды ингаляционным методом. Викасол целесообразно применять при нарушении протромбинообразовательной функции печени. Для остановки кровохарканья и легочного кровотечения внутримышечно вводят сульфокамфокаин (2 мл 10% раствора), который улучшает функцию дыхания и кровообращения.

3. Снижение фибринолитической активности крови. С этой целью проводят корекцию повышенной активности фибринолитических, протеазных ферментов крови, мокроты и и области воспалительного процесса в легких.

Для этого используется:

• е-аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза) — вводят 5% 100 мл внутривенно капельно (действие начинается через 15-30 мин.), 5% -3-5 мл спрей (действует через 5-10 мин.);

• контрикал (трасилол), ингитрил (гордокс) (ингибитор протеолиза) — по 10 000 — 20 000 ЕД внутривенно капельно (начало дии через 30-45 мин.);

• амбен, гидрокортизон (ингибиторы гиалуронидазы) — 1% — 5 мл Амбене, 12,5-25 мы гидрокортизона вводят внутривенно струйно (препараты действуют через 10- 15 минут).

4. Уменьшение проницаемости стенки легочных сосудов достигают назначением наступление них средств:

• кальция глюконат — 10мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно или внутрь. Кальция хлорид вводят только внутривенно (10 мл 10% раствора);

• аскорбиновая кислота — 1,0 г 3-5 раз в день.

Препараты для заместительной терапии: эритроцитарная масса 150-200 мл 2-3 раза в курс, альбумин 20% — 50 мл, 10% — 100 мл, полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) — 400- 1200 мл, раствор бикарбоната натрия — 500- 1500 мл.

При рецидивах легочного кровотечения у больных деструктивными формами туберкулеза легких гемостатический эффект достигается внутривенным (капельно) введением лечебной смеси физиологического раствора (300-500 мл), хлорида кальция (10% -5 мл) и гидрокортизона 12,5-25 мг 1-2 раза в сутки.

Современные методы гемостатического лечения достаточно эффективны и позволяют добиться остановки кровохарканья или легочного кровотечения у 95% больных. Если гемостатическое лечение неэффективно, показано хирургическое лечение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если ее проводить в период временного прекращения легочного кровотечения.

Особое внимание обращают на профилактику и лечение осложнений, возникающих во время легочного кровотечения. Первоочередной становится профилактика асфиксии вследствие закупорки дыхательных путей кровью. Положение больного должно быть полусидя, что способствует улучшению кровообращения и откашливанию крови. В тяжелых случаях отсасывают кровь из трахеи через катетер. Эффективным является проведение лечебно-диагностической бронхоскопии или интубации, дренирование бронхов и отсасывание сгустков крови. В случаях возникновения ателектаза назначают протеолитические ферменты в сочетании с противотуберкулезными препаратами.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (греч. воздух + панцирь, грудь) — патологическое состояние, характеризующееся поступлением воздуха в плевральной полости при отсутствии поражения грудной клетки.

Патогенез. По механизму возникновения выделяют спонтанный и травматический пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс возникает при нарушении целостности висцеральной плевры, а травматический — париетальной.

Спонтанный пневмоторакс, как правило, является осложнением различных заболеваний легких. Но он может развиваться и без наличия патологического процесса в легких. Такой спонтанный пневмоторакс называется идиопатическим. В этом случае причинами спонтанного пневмоторакса может быть закупорка мелкого бронха мокротой или местный бронхоспазм. Возникает клапанный механизм в бронхах, что сопровождается повышением давления в дистальных отделах дыхательных путей. Вследствие этого альвеолы ​​на ограниченном участке перерастягиваются, стенки их и перегородки атрофируются, и образуется буллезная эмфизема, которая затем разрывается. Травматический пневмоторакс развивается вследствие проникающего повреждения грудной клетки.

Читать еще:  Синупрет при аденоидах у детей

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе легких чаще всего возникает:

а) в результате разрыва буллезной эмфиземы легкого (при фиброзно-очаговом, хроническом диссеминированном туберкулезе легких, пневмосклерозе) или кисты легкого;

б) редко — вследствие прорыва каверны в плевральную щель.

Выделяют следующие виды спонтанного пневмоторакса:

  • Открытый — воздух поступает в полость плевры на вдохе и выходит при выдохе через отверстие в висцеральной плевре;
  • Закрытый — воздух попадает в плевральную полость при вдохе, но назад не получается, потому что отверстие в висцеральной плевре закрывается;
  • Клапанный на вдохе воздух постоянно входит в плевральную пустоту, а на выдохе дефект в висцеральной плевре закрывается, образуя клапан. Клиника спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев зависит от размера свободной плевральной полости, вида пневмоторакса и скорости поступления воздуха. Если плевральная полость не облитерированна, ее заполняет воздуха (распространенный пневмоторакс), резко сжимает легкое и органы средостения. Если плевральная полость ограничена (ограниченный пневмоторакс), клинические признаки этого осложнения незначительны.

Больные жалуются на острую боль в пораженной половине грудной клетки, одышку, покашливание. Объективно — тахикардия, тимпанит и ослабленное дыхание на стороне спонтанного пневмоторакса. В случаях ограниченного спонтанного пневмоторакса клинические проявления незначительные, а в тяжелых случаях они настолько характерны, что диагноз можно поставить без рентгенологического исследования. Общее состояние при спонтанном пневмотораксе тяжелое, иногда даже потерей сознания. Больной занимает вынужденное положение — полусидя, становится беспокойным. Появляются симптомы острой недостаточности дыхания, дыхание учащается, становится поверхностным, возникает цианоз, потливость, тахикардия, а в дальнейшем — брадикардия. Смерть больного может наступить от болевого шока или коллапса.

Лечение. Больному придают полусидячее. Вводят омнопон или морфина гидрохлорид для уменьшения боли и угнетения кашлевого центра. Назначают также 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, оксигенотерапию. Если состояние больного остается тяжелым, проводят пункцию плевральной полости с последующей аспирацией газа к установке отрицательного давления. При аспирации общее состояние больного быстро улучшается, однако затем вновь может ухудшиться, если спонтанный пневмоторакс становится клапанным или открытым.

Если после неоднократной аспирации газа из плевральной полости общее состояние больного ухудшается, рекомендуется проколоть грудную клетку толстой иглой и зафиксировать ее липким пластырем к коже. При этом воздух, который попадает в плевральную полость через поврежденное легкое, будет выходить наружу. Давление в плевральной полости сравнится с атмосферным, вследствие чего легкое и органы средостения не подвергаются сжатию. К игле следует присоединить резиновую трубку, ее конец опустить в дезинфицирующий раствор. Это мероприятие является неотложным в случаях спонтанного пневмоторакса у больных с крайне тяжелым состоянием.

Адекватным методом является дренирование плевральной полости (наложение дренажа по Бюлау) и постоянное отсасывание воздуха. При спонтанном пневмотораксе общее состояние больного удается улучшить консервативными мерами. При неэффективности консервативного лечения ставят вопрос о торакотомии и ушивании поврежденного легкого или резекции легкого.

Спонтанный пневмоторакс

Коснулась и меня эта проблема. На пикабу есть много постов про данную болячку, но мало где объясняется почему и как она возникает, как лечат и какой прогноз. Так же опишу как она проявилась у меня. Я разобрался в данной патологии и попробую простым языком донести её до Вас.

Предыстория: стою и смотрю как ремонтирует механик на СТО мою машину, как вдруг резко заболело в груди слева, да причем так, что я офигел. Отдавало в левую руку, шею, лопатку. Вообще ни с того, ни с сего. Стенокардия? Да ну, начинается обычно при физической или эмоциональной нагрузке, да и тут именно кололо в груди, а не жгло за грудиной. Инфаркт? Сомневаюсь (причины, что и при стенокардии). Одышки не было. Через пару минут отпустило, но всё равно болело, усиливаясь при кашле. Поехал домой, как минут через 40 после первого болевого приступа заболело ещё сильнее. В это время домой ещё не доехал, оставалось пару километров. По приходу домой появилась одышка, которая через несколько минут прошла. Вызвал скорую, фельдшер которой сказал:»У тебя невралгия, братан». Ну а что? Болит, одышки нет, дыхание прослушивается. Назначил мазать чем-то место, где болит. Через пару дней боль прошла, всё было хорошо, но. когда бегал, было ощущение, что в груди что-то не закреплено, бултыхается. Звучит как шизофрения, но это было именно так. Сходил к терапевту, посоветовал сделать рентген. На следующий день сделал рентген в многопрофильной больнице, жду заключение. Вдруг меня зовут в ординаторскую, показывают снимок, а там одно лёгкое на 1/3 сдуто. «Как ты ещё ходишь?» — спросил врач. «Я ещё и бегаю!» — ответил я. «А теперь спокойно иди в приёмное отделение к торакальным хирургам, нужна срочная госпитализация, у тебя спонтанный пневмоторакс.». Именно так я узнал об этом диагнозе.

Основа спонтанного пневмоторакса — буллезная болезнь легких. Лёгкое выстлано висцеральной плеврой, а грудная клетка изнутри париетальной. В номе в этой полости есть немного серозной жидкости, чтобы не было трения между листками плевры (как масло в двигателе). В плевральной полости отрицательное давление, снаружи человека положительное, в том числе в дыхательных путях. Именно по этому пневмоторакс может возникнуть как при ранении из вне (ножевое ранение без ранения лёгкого, ещё что-то), так и при поступлении воздуха из лёгкого (спонтанный пневмоторакс при буллезной болезни лёгкого, туберкулёзе, онкологии. ).

Булла — это что-то по типу пузырька на поверхности лёгкого. А при буллезной болезни они преимущественно находятся на верхушках лёгких. И первое проявление данной болезни чаще всего именно спонтанный пневмоторакс. Чаще она проявляется у молодых людей астеников (высокий рост, относительно низкая масса тела, худенькие иначе), которые так же имеют дисплазию соединительной ткани различной степени выраженности, и начинается она именно так, как описал я в предыстории.

После того, как булла лопается, возникает резкая боль (реагируют плевральные листки, именно на них находятся болевые рецепторы, сами лёгкие не болят) и воздух из лёгких попадает в плевральную полость. Но у некоторых лёгкое спадается полностью, а у других частично.

Лечение простое: выкачать воздух из плевральной полости путём дренирования последней. Такое простое лечение у обычных людей. У диспластиков лечение отличается, так как вероятность рецидива после простого дренирования 50/50. Хирург рассказал мне историю, как один парень 7 раз поступал в стационар со спонтанным пневмотораксом, ему 7 раз резали межреберье для дренирования плевральной полости и только потом он согласился на операцию, о которой расскажу ниже.

Лечение у диспластиков заключается в удалении булл и создании асептического воспаления в плевральной полости оперативным путём для того, чтобы не было плевральной полости и срастить лёгкое с грудной клеткой. Буллы могут появиться новые, могут быть очень мелкие, которые потом подрастут и могут стать причиной очередного спонтанного пневмоторакса. А так как у диспластиков преимущественно буллы расположены на верхушках лёгких, то верхушки удаляют.

ЧТО ТАКОЕ БОЛЬ, читай ниже.

Продолжу свою историю: задренировали мне одно лёгкое, на следующий день отправили на МСКТ. Оказалось, пневмоторакс то у меня двухсторонний. Только с другой стороны очень небольшое скопление воздуха около верхушки лёгкого. Задренировали мне второе лёгкое. Где-то через день у меня немного сместился дренаж, а это трубка толщиной с мизинец худенькой девушки, и упёрлась в плевру. Теперь я знаю что такое боль. Дышишь поверхностно, говоришь шепотом, двигаться вообще не можешь, а на пике боли теряешь сознание, а потом после возвращение в сознание на ещё одном болевом пике ещё раз теряешь сознание. Это ощущение, когда тебе сначала ставят кеторол, в надежде, что пройдет боль, а она только усиливается, затем ставят трамадол (опиоидный анальгетик). а после везут в перевязочную и удаляют дренаж. какой это кайф. а потом ставят новый, тоненький, называется «плеврокан», и боли больше нет.

Операцию делали через проколы, а не разрезая всё межреберье как раньше. Операция заключалась в иссечении париетальной плевры (которая на груди изнутри), при чём оперировал меня торакальный хирург, лучше всех владеющий эндоскопической методикой операции (через проколы) и имеющий свои наработки и патенты в этой области, которые сводят риск осложнений к нулю.

Первый день после операции — не хочу хоть под себя в утку, встал и пошел в туалет (пипец как больно было вставать), соседи по палате со схожей болячкой охренели, ведь они смогли встать только на 2-3-й день.

Второй день — больно смеяться, а если чихнуть — писец.

Через неделю выписали, сказали ничего тяжелее ложки той рукой, на стороне которой была операция, не поднимать месяц. И на ближайшее время точно забыть про подъём тяжестей.

Оперировали одну сторону, вторую просто задренировали, так как очень рискованно сразу две стороны оперировать.

Спустя месяц рецидив на второй стороне. Еду за рулём, и как прихватит в груди с другой стороны. А боль такая похожая, своеобразная. Короче, оперируют мне вторую сторону через месяц после первой операции.

Сегодня, спустя 3 года, живу полноценной жизнью. Да, стараюсь не поднимать тяжести, берегу лёгкие, но живу прекрасно и бегаю с отрезанными верхушками лёгких) Я благодарен тому самому доктору, который провёл мне данные операции. И мне очень повезло, что двухсторонний пневмоторакс был не с полным спадением обоих легких.

Особенности течения и осложнения туберкулеза легких

Туберкулез является опасным бактериальным заболеванием, которое наносит непоправимый вред человеческому организму и не исчезает бесследно. При отсутствии эффективного лечения оно приводит к многочисленным, проблемам, снижающих качество жизни. При этом хронические осложнения туберкулеза могут привести к летальному исходу.

Легочное кровотечение

Одним из распространенных осложнений первичного туберкулеза является легочное кровотечение. Оно представляет собой наличие кровяных выделений в бронхах, которые выходят изо рта вместе с кашлем. Еще симптомы проявляются в виде кровохарканья или появления прожилок в мокротах. Нередко они приводят к обильному кровотечению с выделением больше 50 мл крови в сутки.

Читать еще:  Стафилококк виды на латинском

В большинстве случаев легочное кровотечение возникает у людей с осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Небольшие кровяные сгустки образуются после сеансов биопсии или внедрения хирургических методов для устранения хронических форм болезни, ЛСН или неспецифических патологий дыхательной системы.

Предрасполагающими факторами к появлению кровотечений являются повреждения мелких и крупных сосудов, разрушение слизистых оболочек и разрыв аневризм.

Еще сгустки оказываются в бронхах в результате диапедеза, когда форменные элементы проходят через целые стенки сосудов. Развитию диапедезу способствует застой крови в легких и повышенная проницаемость стенок. Еще проблема связана с изменением свойств состава крови. К частым причинам относят хронический бронхит, пневмонию, кисты, опухолевые образования и другие заболевания органов дыхания.

Определить последствия туберкулезного заболевания в виде легочного кровотечения бывает проблематично, поскольку источником выделений нередко становятся следующие органы и системы:

Если кровь выделилась из носа или ротовой полости – это псевдохарканье. Определить подобную проблему можно только путем медицинского диагностирования.

Осложнения первичных форм туберкулеза с выделением крови проявляются в осложненном дыхании, першении в горле, ощущении удушья и сильном кашле с последующим клокотанием. После этого изо рта вытекает алая консистенция. При профузных кровотечениях пациент страдает от сильной головной боли и тошноты, становится бледным и теряет артериальное давление. При осмотре на приеме у специалиста удается определить мелкопузырчатые хрипы в легких, а при рентгене – ателектаз или аспирационную пневмонию.

Выделение крови при туберкулезе появляется внезапно, при этом оно случается, как на ранних, так и на более поздних стадиях болезни. Часто такое явление связано с осложнениями инфильтративного туберкулеза.

В списке осложнений после туберкулеза легких находится ателектаз. Проблема сопровождается полным спаданием альвеол с последующим отсутствием в них воздуха.

Подобное осложнение при туберкулезе легких появляется в результате компрессионного сдавления бронхов или их закупорке. Специалисты выделяют ателектаз целого органа, небольшого участка или сегмента, а также субсегмента. Некоторые ателектазы являются результатом инфильтративного туберкулеза. Если поражение затрагивает весь орган, это может объясняться проблемами с проходимостью главного бронха. Туберкулезные проявления характеризуются частичным и сегментарным ателектазом.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе развивается при проникновении воздуха в плевральную полость без предварительного повреждения грудной стенки или других причин травматического происхождения. Первичная форма появляется у здоровых пациентов, после чего они подвергаются локальной или распространенной буллезной эмфиземе, воздушным кистам и плевральным спайкам без видимых клинических проявлений. Воздух попадает в плевральную полость из-за разрушения целости висцеральной плевры.

Вторичная форма указывает на ряд осложнений при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и имеет ряд предрасполагающих факторов:

  1. Хроническое поражение легких.
  2. Эмфизема.
  3. Бронхиальная астма.
  4. Туберкулез.

Особенности течения спонтанного пневмоторакса сопровождаются следующими симптомами:

  1. Сильная одышка.
  2. Ощущение хронической усталости.
  3. Бледный оттенок кожи.
  4. Сухой и продолжительный кашель.
  5. Перкуторный тимпанит.
  6. Интенсивные боли в области грудной клетки, отдающие в руку или шею.

Наиболее распространенным симптомом, который проявляется при туберкулезе у детей, является одышка. Нередко она приводит к обморокам и паническому состоянию из-за страха смерти. Для устранения проблем у детей, нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Искусственный пневмоторакс характеризуется такой клинической картиной:

  1. Устойчивость туберкулезной палочки к лекарственным препаратам.
  2. Непереносимость противотуберкулезных средств.
  3. Ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих нормальному проведению сеансов химиотерапии.

Неспецифические формы осложнений при туберкулезе нередко сопровождаются свищами, из-за которых начинается поддувание легких. Общая характеристика подобной патологии бронхиального дерева определяется анатомией размещения, диаметром и наличием или отсутствием инфекции. К распространенным симптомам относится интоксикация и дыхательная недостаточность. При прогрессировании хронических форм возможны другие проявления.

Появление проблемы поддувания легких при туберкулезе, образование свищей в зоне лимфоузлов, кишечника или легкого приводит к образованию небольшого отверстия, из которого выделяется слизистая или слизисто-гнойная консистенция. Во время кашля из этой области выделяется воздух.

Если в отверстие попадает вода, это повышает вероятность удушья или хронического кашля и ухудшает общую клиническую картину очагового заболевания.

Если бронхиальные свищи соприкасаются с плеврой, пациент страдает от сухой формы кашля или присутствия в следах откашливания слизистых мокрот.

При развитии Амилоидоза происходит сбой в обмене белков, из-за чего в организме накапливаются и откладываются белковые вещества с особыми свойствами и составом. Стремительное развитие медицины снизило частоту проявлений патологии – она проявляется у 10-20% людей, умерших от туберкулезного заболевания. Амилоидоз кишечника практически не встречается.

Проблема возникает на фоне хронического легочного туберкулеза с фиброзными симптомами. К предрасполагающим факторам относят:

  1. Интоксикацию.
  2. Гипоксию.
  3. Дефицит витаминов.
  4. Блокировку сульфгидрильных групп.
  5. И другие проблемы.

В зависимости от стадии протекания амилоидоз может обладать разной клинической картиной и методами диагностирования:

  1. Доклиническая стадия. Ее определяют с помощью пункционной биопсии печени и почек. Ключевыми симптомами являются повышенная слабость и утомляемость. Еще развивается повышение СОЭ.
  2. Альбуминурическая стадия имеет более выраженную клиническую картину со стойкой альбуминурией.
  3. Отечно-гипотоническая стадия. При таком амилоидозе пациенты жалуются на нарушение концентрационных способностей почек.
  4. Азотемическая стадия относится к нефросклеротическим формам.

Сердечная и почечная недостаточность

При прогрессировании туберкулеза у многих пациентов развивается сердечная недостаточность и ряд других патологий сердца. Подобная патология вызывает у пациентов сильную одышку и кашель, ощущение удушья и тотальный цианоз кожи.

Еще к симптомам легочно-сердечной недостаточности относят:

  1. Кашель.
  2. Хрипы.
  3. Головокружение.
  4. Сильную головную боль утром.
  5. Агрессивное состояние.

При осложнении недостаточности повышается вероятность кровоизлияний в головной мозг или его отек с энцефалопатией.

Помимо проблем с сердцем на фоне туберкулеза развивается почечная недостаточность. Ее симптомами является выраженная боль в области размещения органа, частичный или полный отказ работы почек и болезненные ощущения при мочеиспускании. К другим симптомам почечной недостаточности относят:

  1. Болезненные ощущения в области поясницы.
  2. Общая слабость и недомогание.
  3. Постоянное повышение температуры.

Для диагностирования проблемы применяются методы ультразвукового обследования.

Рак легких

Рак легких указывает на наличие злокачественных опухолей в дыхательном горле, трахеях и бронхах. Основной причиной онкологических заболеваний является туберкулез или его неэффективное лечение. Еще этому способствует наследственный фактор, злоупотребление табачными изделиями, хронические бронхиты и пневмония, нарушения в работе эндокринной системы, работа или проживание в плохих экологических условиях.

Рак легких сопровождается такими симптомами:

  1. Сильная боль в области грудной клетки.
  2. Одышка.
  3. Харканье кровью.
  4. Общая слабость и усталость.
  5. Быстрое сбрасывание веса.
  6. Сильный кашель.

Для постановки точного диагноза проводится ряд диагностических исследований в клинике.

Экстренная неотложная помощь

При наличии осложнений туберкулеза, требующих оказания неотложной и экстренной помощи, необходимо обратиться за помощью к специалистам. Она предназначается для снижения выраженности симптомов и облегчения состояния пациента. При хроническом сухом кашле со слизисто-гнойной мокротой, важно незамедлительно принять радикальные меры и обеспечить больному покой. Чтобы улучшить отхождение мокрот, лучше выбрать положение с приподнятой головой.

Если кашель приобретает мучительный характер и становится невыносимым, следует задействовать противокашлевые препараты. В их числе:

Чтобы ускорить дренаж бронхов, используются отхаркивающие препараты. Еще облегчить состояние пациента может ряд местных процедур. К ним относится:

  1. Применение горчичников и круговых банок.
  2. Прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Если не приступить к радикальному лечению при первых признаках туберкулеза, он может перейти в хроническую стадию и привести к летальному исходу. В лучшем случае терапевтический курс будет благополучным, но достаточно длительным и тяжелым с большими финансовыми затратами.

Нередко осложнения появляются на фоне допущенных врачебных ошибок.

Если во время диагностирования специалист поставил не точный диагноз и назначил не соответствующее лечение, вероятность развития неприятных последствий будет максимальной. Для устранения любых симптомов необходимо быстро доставить больного в стационар и провести глубокую диагностику. Лечением может заниматься только врач. Любые народные методы и средства запрещены.

Избежать прогрессирования туберкулеза можно с помощью грамотной профилактики и терапевтического курса. Если прием медицинских препаратов не дает положительных результатов, следует сменить тактику лечения и приступить к более радикальной терапии. Она осуществляется в специальном туберкулезном диспансере и занимает 2-3 месяца. За это время пациент проходит полный курс лечения, после чего защитные функции его иммунной системы возобновляются и общее состояние улучшается. При своевременном реагировании на проблему шансы на выздоровление будут максимально высокими.

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Спонтанный пневмоторакс

Разделы на этой странице:

Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как определенная форма патологии легких, так и факторы, которые способствовали его возникновению.

Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так как он нередко возникает и ликвидируется без установленного диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмотораксом составляют 70–90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева.

Патогенез и патологическая анатомия.

В прошлом считали, что спонтанный пневмоторакс чаще всего связан с туберкулезом легких. По-видимому, эта точка зрения была правильной.

Она основывалась на большом распространении туберкулеза и многочисленных прорывах каверны в плевральную полость или возникновении бронхоплеврального свища при эмпиеме плевры. Однако еще в 1819 г. Лаэннек, основываясь на патологоанатомических наблюдениях, высказал мнение о возможной роли эмфизематозных пузырей, выступающих над поверхностью легкого, в происхождении спонтанного пневмоторакса. И действительно, уже с середины прошлого века стали все чаще наблюдать так называемый нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей – булл.

Распространенная буллезная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы ?1-антитрипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха. Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса.

Читать еще:  Рак слизистой носа симптомы фото

В образовании булл при локальной эмфиземе важное значение имеет поражение мелких бронхов и бронхиол с формированием клапанного обструктивного механизма, который вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в субплевральных отделах легкого и разрывы перерастянутых межальвеолярных перегородок. Буллы могут быть субплевральными и почти не выбухать над поверхностью легкого или представлять собой пузыри, связанные с легким широким основанием либо узкой ножкой. Бывают они одиночными и множественными, иногда в форме гроздьев винограда. Диаметр булл от булавочной головки до 10–15 см. Стенка булл, как правило, очень тонкая, прозрачная (рис. 24.4). Гистологически она состоит из скудного количества эластических волокон, покрытых изнутри слоем мезотелия.

Кроме буллезной распространенной или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы:

• перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны;

• разрыв каверны у основания плеврального тяжа при наложении искусственного пневмоторакса;

• повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции;

• прорыв абсцесса или гангрена легкого;

• инфаркт легкого, редко – киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гистиоцитоз X, грибковые поражения легких и даже бронхиальная астма.

В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл.

Среди причин повышения давления основное значение имеют физическое напряжение больного, подъем тяжести, толчок, кашель. При этом повышению давления в булле и разрыву ее стенки могут способствовать клапанный механизм у ее узкого основания и ишемия стенки. Особый вид спонтанного пневмоторакса связан с менструальным циклом. Причиной такого пневмоторакса является разрыв локализованных эмфизематозных булл, которые образуются при внутрилегочной или субплевральной имплантации клеток эндометрия.

У некоторых больных спонтанный пневмоторакс последовательно развивается с обеих сторон, но известны случаи одновременного двустороннего пневмоторакса.

Осложнением пневмоторакса является образование экссудата в плевральной полости – обычно серозного, иногда серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангреной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит <пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе наблюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эмболия.

Возможно сочетание спонтанного пневмоторакса с внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс). Источником кровотечения является либо место перфорации легкого, либо край разрыва плевральной спайки. Внутриплевральное кровотечение может быть значительным и вызывать симптомы гиповолемии и анемии.

Клиническая картина и диагностика.

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно указать время его начала. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В некоторых случаях картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утихнуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она появляется и при отсутствии плевральных сращений. В то же время при наложении искусственного пневмоторакса значительных болевых ощущений обычно не бывает.

В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. Могут быть выражены симптомы шокового состояния. Многое зависит от быстроты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого, смещения органов средостения, возраста и функционального состояния больного.

Небольшой спонтанный пневмоторакс с помощью физикальных методов не всегда диагностируют. При значительном количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательныве шумы резко ослаблены или отсутствуют. Проникновение воздуха в средостение иногда вызывает медиастинальную эмфизему, которая клинически проявляется хриплым голосом.

Наиболее информативный метод диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса – рентгенологическое исследование (рис. 24.5, 24.6). Снимки производят на вдохе и выдохе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого. Устанавливают степень коллапса легкого, локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Всегда важно выявить легочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование, даже после аспирации воздуха и расправления легкого, при этом часто неэффективно.

Для распознавания локальной и распространенной буллезной эмфиземы необходима КТ (рис. 24.7). Она же часто оказывается незаменимой для отличения спонтанного пневмоторакса от кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы.

Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях легочно*плеврального сообщения. От его особенностей во многом зависит клиническое течение пневмоторакса.

При перфорации небольшой буллы часто наблюдается только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к расправлению коллабированного легкого и запоздалом или неэффективном лечении постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по старой терминологии). Легкое покрывается фибрином и соединительной тканью, которые образуют более или менее толстый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз легкого, при котором оно теряет способность к расправлению и восстановлению нормальной функции даже после хирургического удаления панциря с его поверхности. У больных часто прогрессирует дыхательная недостаточность, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры.

Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры (рис. 24.8). Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от обычного тотального пневмоторакса происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого (рис. 24.9). Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

У больных с напряженным пневмотораксом появляются тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса; они ощущают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема (рис. 24.10). При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные (рис. 24.11). Развивающаяся у больных при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти.

Чаще всего больных со спонтанным пневмотораксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10–30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2–3 сут, а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4–5 дней. В таких случаях нередко вводят в плевральную полость растворы натрия бикарбоната или тетрациклина, а также применяют распыление порошка чистого талька, что вызывает развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции или биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к оперативному лечению путем миниинвазивной видеоторакоскопической или открытой хирургической операции.

При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь – дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом – введением в полость плевры 1–2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спонтанным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или в специализированных легочных хирургических отделениях.

У 10–15 % больных спонтанный пневмоторакс после лечения пункциями и дренированием рецидивирует, если сохраняются причины для его возникновения и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector