Свищ трахеи

Пищеводно-трахеальные свищи

Приобретенные пищеводно-трахеальные свищи (рис. 6.4) большей ча­стью возникают у больных раком пище­вода или трахеи при распаде опухоли. Реже причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пище­вода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужировании пищевода, распад пораженных туберкулезом лим­фатических узлов, пролежень от трахеостомической или наркозной трубки.

Симптомы заболевания определяют­ся размерами, направлением хода сви­ща, наличием или отсутствием в нем клапанного механизма. При достаточно широком свище характерны приступы кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем, цианозом, выделением мокроты с кусочками пищи. При свище с клапан­ным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда боль­ные отмечают боль в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кро­вью. Часто развивается пневмония, принимающая хроническое течение.

Для подтверждения диагноза проводят пробу, при которой в пищевод че­рез зонд, установленный на расстоянии 20 см от края резцов, вводят жид­кость, окрашенную метиленовым синим. При свище окрашенная жидкость поступает в дыхательные пути, при кашле выделяется мокрота, окрашенная метиленовым синим.

Однако результаты пробы могут быть отрицательными при узких свищах. Наиболее информативно рентгенологическое исследование с введением контрастного водорастворимого вещества в пищевод. Дополнительную ин­формацию дает эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, позво­ляющее обнаружить отверстие в стенке пищевода или трахеи.

Лечение. Производят рассечение свищевого хода с последующим ушива­нием дефектов в стенках трахеи и пищевода. При пищеводно-трахеальных свищах, обусловленных распадом опухоли, операцию ограничивают гастро-стомией. Эту же операцию применяют для временного исключения питания через рот.

Опухоли трахеи

Опухоли трахеи могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) исходят из стенки тра­хеи, развиваются чаще вблизи главных бронхов на перепончатой части. К доб­рокачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангио-му, аденому; к злокачественным — рак, цилиндрому и саркому. Злокачест­венные опухоли трахеи составляют 0,1—0,2% всех злокачественных ново­образований, чаще наблюдаются у мужчин.

Клиническая картина и диагностика. Обычно больные жалуются на ка­шель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли бывает гнилостной. Кровохарканье наблюдается обыч­но в виде прожилок крови в мокроте. Однако при гемангиомах кровохарка­нье (обычно появляется на поздних стадиях развития опухоли) и даже кро­вотечение могут быть интенсивными и являться основными симптомами заболевания.

Позже, особенно при сужении просвета трахеи на 2 /3, появляются другие симптомы: затрудненное, иногда стридорозное дыхание, одышка (чаще бы­вает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме). Боль в груди бывает редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в гру­ди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характер­ные для опухолей других локализаций: общая слабость, ухудшение аппети­та, снижение массы тела.

Читать еще:  Симптомы фронтита у взрослых

Основным методом диагностики опухолей трахеи является трахеобронхо-скопия, которая позволяет визуально определить размеры и характер опухо­ли, взять материал для цитологического и гистологического исследований. Компьютерную томографию целесообразно произвести для выявления экс-тратрахеального распространения опухоли. Эти методы исследования по­зволяют определить протяженность пищеводно-трахеального разобщения, соответствующего величине опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противо­показана, проводят эндоскопические хирургические вмешательства.

При большинстве доброкачественных опухолей трахеи иссечение ново­образований выполняют открытым способом.

При злокачественных опухолях в I—III стадиях процесса радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалени­ем окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, показана трахеостомия каудальнее опухо­ли. При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную тра-хеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применя­ют лучевую терапию.

Вторичными опухолями являются новообразования, прорастаю­щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдае­мые метастатические опухоли.

Врожденный трахео-пищеводный свищ у детей

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956; Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968; Demong e. а., 1959; Rol, Nolis, 1963, и др.).

При основный вариантах порока наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый свищ обычно приводит к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловыраженные симптомы, и в таких случаях больные могут жить долго.

Клиника и диагностика

Клинические симптомы: трахео-пищеводного свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделением из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Читать еще:  Саднение в горле что это

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках определяется характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки).

Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь-пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рентгеновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так как он маскируется складками слизистой.

Отчетливо свищевой ход определяется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом дыхательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через евин;, подчеркивает его контуры (Г. А. Баиров, 1965, 1968; Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденности затруднителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или нарезом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и нарастания пневмонии. Обследование пищевода в ряде случаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).

Предоперационная подготовка

Проведение предоперационной подготовки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пищеводного свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертывание, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.

Длительность предоперационной подготовки различна: от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.

Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под интубационным наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положение ребенка па левом боку.

Читать еще:  Стафилококковый фаг

Техника операции

Производят задне-боковую торакотомию но ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастальную плевру. Непарную вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют па 2—2,5 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшиеся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки. В таких случаях пищевод (пересекают в двух местах на уровне соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастинальной плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному создают возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и веса ребенка. В первые 2 сут 1/3 необходимого количества жидкости вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский раствор в соотношении 3:1, альбумин, плазма крови или консервированная кровь).

Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явлений пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.

Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не раньше чем через месяц после операции.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector