Интерстициальные заболевания легких клинические рекомендации

Воронежская областная
клиническая больница №1

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

ИИП – это несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующиеся многими сходными признаками:

n Неизвестная природа заболеваний

n Прогрессирующая одышка

n Кашель чаще непродуктивный

n Крепитация при аускультации

n Диффузные изменения на рентгенограмме и КТ

n Рестриктивные вентиляционные изменения

Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS 2013)

Большие ИИП:

Идиопатический легочный фиброз

интерстициальная пневмония -НCИП

3. Респ. Бронхиолит -ассоциированное интерстициальное заболевание легких — РБ-ИЗЛ

4.Десквамативная интерстициальная пневмония — ДИП

5. Криптогенная организующаяся пневмония — КОП

6. Острая интерстициальная пневмония (ОИП)

Редкие ИИП:

1.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония — ЛИП

2.Идиопатический плевролегочный фиброэластоз

Не классифицируемые ИИП

Основные клинико-морфологические различия наиболее часто встречающихся ИИП

Нозологическая форма ИИП

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

• Постепенное начало
• Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами
• Одышка более 6 мес. – главный инвалидизирующий симптом
• “Целлофановые” хрипы в нижних легочных зонах (80%)
• «Барабанные палочки» – 25–50%

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

• Редко встречается – 3% всех ИБЛ
• Курящие в 40–50-летнем возрасте
• Подострое начало (недели, месяцы)
• Рентгенограммы в дебюте болезни до 20% – норма, в развернутой стадии – в нижних и средних зонах»матовое стекло»
• Функция внешнего дыхания (ФВД) – рестрикция
• Своевременная диагностика важна, так как более 70% выживают более 10 лет

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена– Рича) (ОИП)

Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой
• Рентгенограммы – диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс- синдрому
• ФВД – рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью
• Смертность свыше 60% в течение 6 мес

Неспецифическая интерстициальная пневмония ( НИП)_

Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель – месяцы, годы)
• ФВД – рестрикция
• Рентгенография – двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах
• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

Криптогенная организующаяся пневмония

Чаще в возрасте 50 – 60 лет. Острое/подострое начало, клиника напоминает обычную бактериальную пневмонию.

Рентгенологически – пятнистые плотные очаги консолидации субплевральной локализации

• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

Диагностический подход к пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

-Анамнез заболевания, общий осмотр, анализ крови и мокроты, рентгенография грудной клетки,

функция внешнего дыхания

— Компьютерная Томография высокого разрешения, ФБС

Лечение остается сложной задачей.

Противовоспалительная терапия

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.

n Кортикостероиды (СКС) — монотерапия (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
1 — 1,5 мг/кг «идеальной» массы тела в сутки в течение 12 нед.
(оценка состояния – через 2 – 3 нед.)

n 0,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 3 мес.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

n Кортикостероиды + азатиоприн или + циклофосфамид (при благоприятном прогнозе)

Преднизолон — 0,5 мг/кг «идеальной» массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

К сожалению, эффект от терапии СКС и иммунодепрессантов незначительный. Назначение высоких доз дает преимущество побочных эффектов. Формы ИИП, относительно хорошо реагирующие на терапию стероидами: НИП, ДИП, криптогенно-организующаяся пневмония.

n D-пеницилламин

блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию (применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами, в том числе нефротический синдром)

В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).

n Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов

Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут)

Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Эффективность препаратов незначительная.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов. По данным проведенных исследований, перфинидон приводит к стабилизации функциональных показателей больных с ИЛФ. Пока на территории РФ не зарегистрирован.

n Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста ß – ТФР-ß

Результаты первого рандомизированного исследования превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999).

n Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995).

n N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ

n Нинтеданиб

Механизм действия:

Ингибитор тирозин киназы

• Антиангиогенная, противоопухолевая активность

Пока не зарегистрирован в РФ.

n Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.

n Показания:

Гистологический или КТ паттерн ОИП и один из признаков:

● DLCO 39% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% и более в течение 6 мес наблюдения

● Снижение SpO2 ниже 88% во время 6-MWT.

● Сотовое легкое на КТ (счет фиброза > 2).

Гистологический паттерн НСИП и один из признаков:

● DLCO 35% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% или DLCO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения

n при развитии гипоксемии используется терапия кислородом.

n Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких:

  1. РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое
  2. или РаО2 55–60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии
  1. Пульмонология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН А. Г. Чучалина. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – с. 509 – 544.
  1. Материалы 25 Национального конгресса по болезням органов дыхания.

Интерстициальные заболевания легких

Под интерстициальными (фибротическими) заболеваниями понимают многочисленную группу разнородных по природе, но близких по механизмам развития хронических неинфекционных воспалительных заболеваний и поражений паренхимы легких при других болезнях с распространенными нарушениями структуры (пневмофиброз) альвеолярного дерева узелкового, сетчатого или смешанного характера.

Наряду с терминами интерстициальные или фибротические заболевания легких (ИЗЛ, ФЗЛ) используются также термины интерстициальная пневмония, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, интерстициальный фиброз легких, иммунопатологические диффузные заболевания легких, др.

Перечень ИЗЛ насчитывает около 200 нозологий. При существующих этиологических различиях они имеют во многом общие патогенетические механизмы и однотипные клинические проявления.

Читать еще:  Как принимать новомин при онкологии

На идиопатические или неизвестной этиологии ИЗЛ приходится до 2/3 от их общего числа. В остальных случаях это поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани, результат перенесенной вирусной инфекции, грибковых повреждений, инфицирования микобактериями, воздействия некоторых видов органической и неорганической пыли, раздражающих газов, паров, окислов и солей металлов, хлор- и фосфорорганических инсектофунгицидов, пластмасс, нитрогазов, некоторых лекарственных препаратов (из групп противоопухолевых, антибактериальных, противогрибковых, гипотензивных, антиаритмических, гипогликемических, др.), а также взаимодействие перечисленных факторов, аномалии развития органа дыхания.

Наблюдаемое увеличение числа больных с ИЗЛ обусловлено как реальным ростом их частоты, так и улучшением диагностики.

Патогенетические механизмы

В основе ИЗЛ лежит хроническое аутоиммунное воспаление легочной паренхимы, захватывающее основу респираторного аппарата – аэрогематический барьер с дезорганизацией межальвеолярных перегородок в силу патологической пролиферации соединительнотканных клеток, разрастания соединительнотканных волокон, увеличения объема и уплотнения межклеточного вещества с редукцией числа капилляров и увеличением расстояний между поверхностями альвеолоцитов и капиллярного эндотелия. Иммунные комплексы при взаимодействии с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов потенцируют развитие воспалительного процесса с активной фибробластной реакцией. Активными участниками воспалительного процесса являются нейтрофилы, моноциты и эозинофилы. Фибронектин и ростовой фактор, секретируемые активированными альвеолярными макрофагами, стимулируют пролиферацию фибробластов. С пролиферацией фибробластов связано дальнейшее развитие волокнистых структур в паренхиме легкого и формирование пневмофиброза, прежде всего, за счет образования коллагена I типа. Количество альвеолоцитов I типа уменьшается с заменой на альвеолоциты II типа. При разрушении базальной мембраны альвеол развивается внутриальвеолярный фиброз. При отдельных формах ИЗЛ (внутриальвеолярный фиброз) соединительнотканные разрастания даже разрушают эпителиальную базальную мембрану и распространяются внутрь просвета альвеол.

Когда в патологический процесс вовлекаются легочные артерии и вены, к воспалительным изменениям респираторного аппарата присоединяется васкулит и картина ИЗЛ усложняется.

Возрастание вязких и падение упругих свойств респираторного аппарата, многократное неравномерное утолщение аэрогематического барьера со значительным увеличением расстояния между альвеолярным воздухом и кровью приводят к нарушению газообменных функции легких с прогрессирующей легочной недостаточностью.

Развивающаяся гипертензия в малом круге кровообращения к легочной недостаточности присоединяет сердечную по правожелудочковому типу (хроническое легочное сердце). При присоединении васкулита хроническое легочное сердце формируется раньше и прогрессирует быстрее.

Эти нарушения частично компенсируются гипервентиляцией, усилением насосной функции сердца, активацией эритропоэза и соответствующими изменениями регуляторных нервных и гуморальных механизмов. С прогрессированием ИЗЛ данные механизмы быстро истощаются, особенно прогрессируют хроническая легочная и сердечная недостаточность.

При отдельных формах ИЗЛ в патологический процесс вовлекается висцеральная плевра с дальнейшим появлением плеврального выпота.

Клинические признаки и течение

В силу общих механизмов клинические проявления ИЗЛ в своем большинстве подобны.

Основные жалобы пациентов – одышка при физической нагрузке, общая слабость, повышенная утомляемость. Одышка прогрессирует и с некоторого момента становится доминирующей в клинике заболевания. Важно определить возможную роль в развитии одышки производственных факторов и лекарственных препаратов (см. табл.). Могут беспокоить непродуктивный кашель, дискомфорт и боли в грудной клетке, возможно кровохарканье (васкулиты). Лихорадка бывает в фазу обострения активности воспалительного процесса. Анорексия и снижение массы тела не характерны.

Объективно оцениваются общее состояние и внешний вид больного (характер цианоза); наличие дерматита, узловой эритемы, иридоциклита; увеличение шейных лимфоузлов; деформации грудной клетки; остеоартропатии; отеки и тромбоз вен нижних конечностей, представляющий потенциальную угрозу тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; иногда синдром Рейно.

При перкуссии выявляется двустороннее притупление легочного звука, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания, сухие “трескучие” хрипы (“треск целлофана”), прежде всего в базальных отделах легких. Локальные свистящие хрипы и шум трения плевры встречаются редко.

Легочная гипертензия проявляется акцентом второго тона над легочной артерией, положительным венным пульсом, др.

При развитии хронического легочного сердца выявляются одутловатость лица, набухание шейных вен. При перкуссии определяются расширение границ относительной сердечной тупости вправо. Могут появляться отеки нижних конечностей и жидкость в полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

На поздних стадиях может наблюдаться утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Гипертрофическая легочная остеоартропатия встречается редко.

При рентгенографии в ранние стадии ИЗЛ, преимущественно в нижних и средних отделах легких, определяются распространенные ацинарные тенеобразования, а на более поздних стадиях – ретикулярная, нодулярная или ретикуло-нодулярная диссеминация с формированием в последующем кистозных полостей (“сотовое легкое”).

Эти изменения ткани легких подтверждаются сцинтиграфией.

При исследовании функции внешнего дыхания определяются изменения по рестриктивному типу со снижением легочных объемов при неизмененном или слегка повышенном отношении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (индекс Тиффно). В более поздние стадии при развитии фиброза и присоединении вторичной инфекции может присоединиться бронхоспастический компонент.

Исследование эластических свойств легочной ткани (бодиплетизмография) выявляет феномен «жесткого» легкого, когда максимально возможное увеличение легочных объемов может быть достигнуто исключительно за счет повышения чрезлегочного давления.

Снижение диффузионной способности легких подтверждается исследованием газового состава артериальной крови. Гипоксемия усиливается при физической нагрузке, на ее высоте может также развиваться метаболический ацидоз и гиперкапния.

Изучение бронхоальвеолярных смывов с идентификацией основных клеточных элементов позволяет уточнить характер воспаления. Обычно это альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты.

При развитии легочного сердца на ЭКГ определяются признаки гемодинамической перегрузки и, позднее, к гипертрофии правых отделов сердца могут присоединяться аритмии. Такие же изменения показывают результаты ультразвукового исследования сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, редко проводимой в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, нормальное давление «заклинивания» в легочной артерии, а на поздних стадиях патологического процесса – повышение конечно-диастолического давления в полости правого желудочка. Несмотря на ограниченные компенсаторные возможности правого желудочка, правожелудочковая декомпенсация развивается относительно редко.

Лабораторные исследования малоинформативные. При интоксикации может развиваться умеренная анемия. Эритроцитоз наблюдается только на поздних стадиях. Эозинофилия более характерна для синдрома Чарга–Стросса и экзогенных аллергических альвеолитов. В период обострения может повышаться СОЭ, определяться гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, др.

Течение ИЗЛ отличается полиморфизмом. Патологический процесс может стабилизироваться, носить волнообразный характер и неуклонно прогрессировать с быстро наступающим фатальным исходом. Так, при остром течении идиопатического фиброзирующего альвеолита средняя продолжительность жизни составляет 0,5-2 года, а при хроническом – порядка 6 лет.

Основные осложнения обусловлены недостаточной оксигенацией жизненно важных органов и развитием хронического легочного сердца. В числе наиболее серьезных осложнений – нарушения мозгового кровообращения, сердечные аритмии и острый инфаркт миокарда. Течение ИЗЛ утяжеляется при присоединении респираторной инфекции.

Диагностика

Основные методы диагностики условно разделяются на 3 группы:

1) обязательные (клиническое и рентгеновское исследование; микроскопия и посев мокроты на микобактерии туберкулеза и смешанную флору; клинический анализ крови и мочи; туберкулиновая проба;

2) дополнительные (томографические методы; бронхоскопия со смывом бронхиального лаважа; открытая биопсия паренхимы легких, исследование функции внешнего дыхания и газообмена легких, иммунологические, цитологические и гистологические методы;

3) вспомогательные (исследование функционального состояния заинтересованных органов и систем и обменных процессов организма).

Диагностика основывается в первую очередь на данных интервьюирования, физикального обследования, рентгенологического исследования органов грудной клетки, оценки функции внешнего дыхания и показателей газового состава крови.

Этих данных достаточно для идентификации диффузного поражения паренхимы легких и определения возможной его роли в развитии известных этиологических факторов (перечислены выше).

Бронхоскопия позволяет исключить опухолевое или инфекционное заболевание, а оценка цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа дает возможность детализировать воспалительный процесс в паренхиме легких.

Биопсия легких представляет интерес при неизвестной природе ИЗЛ. При этом предпочтение отдается открытой биопсии. Биопсия у больного проводится, как правило, только один раз. Исключением является саркоидоз, когда проводится трансторакальная биопсия.

Лабораторные исследования имеют значение для уточнения тяжести заболевания и участия в нем иммунопатологических и иных факторов.

Классификация интерстициальных заболеваний легких (Reynolds, 1998)

Диагностика идиопатического легочного фиброза

Сокращения: БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж, ИИП — идиопатическая интерстициальная пневмония, ИЗЛ — интерстициальное(ые) заболевание(я) легких, ИЛФ — идиопатический легочный фиброз, ОИП — обычная интерстициальная пневмония, КТВР — компьютерная томография высокого разрешения, ЛС — лекарственные средства

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из многих интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). Согласно актуальной классификации ИЛФ относится к идиопатическим интерстициальным пневмониям (ИИП) с хроническим фиброзирующим течением (табл. 1).

Таблица 1.
Классификация интерстициальных заболеваний легких (на основе международных рекомендаций ATS/ERS 2002, с модификацией 2013 г. 11,12 )

Читать еще:  Интерферон интраназальный

известной этиологии
медикаментозные
заболевания соединительной ткани
системные васкулиты
факторы внешней среды

идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)
основные:
— идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)
— идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония (ИНИП)
— респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-ИЗЛ)
— десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
— криптогенная организующаяся пневмония (КОП)
редкие:
— лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
— идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз (ППФЭ)
неклассифицируемые

при гранулематозных заболеваниях
саркоидоз
гиперсенситивный пневмонит (ГП; hypersensitivity pneumonitis; прежнее название — аллергический альвеолит [АА])

лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)
гистиоцитоз из клеток Лангерганса
эозинофильная пневмония
легочный альвеолярный протеиноз

Причины некоторых ИЗЛ известны, это, в частности: влияние вредных факторов внешней среды, употребление ЛС или системные заболевания соединительной ткани. ИЗЛ неизвестной этиологии называется идиопатическим. К этой последней группе относится ИЛФ.

На данный момент существует несколько гипотез относительно этиопатогенеза ИЛФ, однако ни одна из них не была окончательно подтверждена. Исследования, целью которых является определение потенциальных причин ИЛФ, касаются, в том числе:

1) хронических инфекций, в основном вирусных (EBV, HSV, HCV) 1-5 ;

2) гастро-эзофагеального рефлюкса 6,7 ;

3) генетических факторов (риск легочного фиброза увеличивают, в частности, мутации генов теломеразного комплекса, генов, кодирующих белки сурфактанта C i A2, и полиморфизм гена MUC5B). 8,9 У около 5 % больных фиброз имеет наследственный характер. 10

Риск заболеть ИЛФ увеличивается с возрастом. 13 Возраст большинства больных на момент постановки диагноза ИЛФ составляет >60 лет, а средний возраст оценивается в 66 лет. 14,15 Чаще болеют мужчины. 14,16 Это обычно активные или бывшие табакокурильщики, риск заболеть особенно возрастает в группе лиц со стажем курения >20 пачко-лет. 16,17 ИЗЛ относится к редким заболеваниям. ИЛФ является наиболее частой ИИП и занимает второе место среди самых частых ИЗЛ (на первом месте саркоидоз). Оценивают, что в Польше ежегодная заболеваемость ИЛФ составляет 1600-1800 человек, а в данный момент болеет около 5000.

Прогресс знаний и развитие визуализирующих технологий привели к эволюции понимания проблемы диагностики ИЛФ и к очередным модификациям рекомендаций по диагностике. Последние международные клинические рекомендации опубликовано в 2018 году. 14 Ниже представлены важнейшие практические информации из этого документа.

Диагноз ИЛФ требует обнаружения:

1) соответствующей клинической картины;

2) структурных нарушений легких с наличием радиологической картины ОИП (на компьютерной томографии высокого разрешения — КТВР) или соответствующей комбинации изменений в радиологической и патоморфологической картине

3) исключение других причин обнаруженных аномалий.

Больные с ИЛФ часто жалуются на одышку (изначально) при нагрузке и/или устойчивый кашель (чаще сухой), выраженность которых постепенно увеличивается в течение многих месяцев. Также могут наблюдаться неспецифические проявления, в частности слабость и потеря массы тела. Вероятность диагноза возрастает в случае обнаружения при аускультации легких двусторонней крепитации, особенно, если дополнительно наблюдаются пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения, обнаруженные на рентгенограмме (РГ) грудной клетки, зависят от запущенности болезни. Изначально характеризуются едва заметными ретикулярными затемнениями, которые в ранней фазе визуализируются только на РГ в боковой проекции, в задних диафрагмально-реберных синусах. Вместе с прогрессированием заболевания наблюдаются выраженные признаки фиброза с имеющейся картиной «медовых сот», бронхоэктазы вследствие растяжения, а также уменьшение легочных полей и высокое стояние обоих куполов диафрагмы. Во время функциональных исследований преимущественно выявляют снижение трансфер-фактора для оксида углерода (TL CO ) и иногда рестрикционный характер вентиляционных нарушений при спирометрии и/или рестрикцию при плетизмографии (хотя выявление указанных изменений не является обязательным для постановки диагноза).

Симптомы ИЛФ нехарактерны , в связи с чем дифференциальная диагностика требует исключения других заболеваний, протекающих с одышкой (напр., хронической обструктивной болезни легких — учитывая одышку при нагрузке, которая является ведущим симптомом, и табакокурение в анамнезе), или сердечной недостаточности (в связи с крепитацией над нижними легочными полями). Необходимо помнить о том, что ИЛФ касается в основном пожилых людей с частой коморбидностью, которая может затруднять как диагностику, так и отбор для антифиброзной терапии.

Начало заболевания бывает коварным , изменения могут медленно прогрессировать, в связи с чем являются незаметными или недооцениваемыми в течение длительного времени. Заболевание чаще имеет стабильно прогрессирующее течение. Учитывая необратимый характер изменений прогноз плохой — медиану выживаемости оценивают в 3-5 лет. Очень редко дебют ИЛФ происходит внезапно (т. н. внезапное обострение) или в более молодом возрасте (в основном в случае семейного фиброза). 18 Заболевание может протекать с обострениями , которые обычно существенно ускоряют потерю функциональной способности легких и ухудшают прогноз.

Существенным элементом диагностики ИЛФ является исключение других известных причин интерстициальных изменений в легких. К ним относятся: системные заболевания соединительной ткани, саркоидоз, перенесенные неопластические заболевания и терапия цитостатиками, длительное употребление ЛС (также в прошлом, напр. амиодарона), факторы риска внешней среды, профессиональные факторы, животноводство и другие. Нет лабораторных исследований, позволяющих диагностировать ИЛФ, однако некоторые из них играют вспомогательную роль при поиске других причин интерстициального легочного фиброза (антиядерные антитела, ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела, антитела к антигенам, содержащимся в органической пыли). Если идентифицировать причину интерстициальных изменений в легких не удалось, можно перейти к дальнейшим этапам диагностики с целью исключения ИЛФ.

Вторым, после исключения других причин интерстициальных изменений в легких, основным диагностическим критерием ИЛФ является выявления морфологических изменений в легких, которые указывают на обычную интерстициальную пневмонию (ОИП). Необходимо подчеркнуть то, что указанные нарушения архитектоники легких не являются патогномоничными для ИЛФ , поскольку могут быть вызваны другими заболеваниями (напр., саркоидозом, аллергическим альвеолитом, заболеваниями соединительной ткани), однако их наличие является необходимым условием для постановки диагноза ИЛФ. Картину ОИП можно подтвердить с помощью двух методов — КТВР и гистологического исследования легочной паренхимы. Первыми проводят неинвазивные исследования, то есть КТВР. Схема диагностического алгоритма, указанного в международных клинических рекомендациях ATS/ERS/JRS/ALAT 2018, представлена на рисунке 1.

Рисунок -1. Диагностическая схема ИЛФ (на основе международных рекомендаций ATS/ERS/JRS/ALAT 2018, модифицированное)

КТВР позволяет точно оценить характер, распределение и обширность поражений при ИЗЛ. На ее основании опытный радиолог может поставить диагноз (точной, типичной) картины ОИП, а также указать группу больных, требующих проведения дифференциальной диагностики. 19,20 Рекомендуемой техникой исследования является многосрезовая спиральная томография, основанная на объемной визуализации слоев, которые накладываются друг на друга, что также дает возможность получить многомерную реконструкцию и сделать более подробную радиологическую оценку характера поражений. Стандартно исследование проводят на пике вдоха у больного, лежащего на спине, однако на ранней фазе фиброза также рекомендуется исследование в положении лежа на животе. Во время дифференциальной диагностики также могут быть полезны дополнительные сканы, выполненные во время выдоха, которые дают возможность идентифицировать участки т. н. воздушной ловушки. При проведении диагностики ИЛФ следует проверить, соответствует ли КТВР техническим требованиям, рекомендуемых в клинических протоколах. Признаки ОИП на картине КТВР формируют:

1) ретикулярный характер поражения;

2) типичное распределение — изменения доминируют субплеврально и в базальных отделах;

3) наличие картины «медовых сот» (скопление мелких воздушных полостей, обычно одинакового размера (3-10 мм), с субплевральной локализацией, с четкими стенками 21 ) с наличием или без наличия бронхоэктазов или эктазии бронхиол вследствие растяжения (рис. 2);

4) отсутствие нетипичных для ОИП изменений (например доминирующего распределения в верхних и средних легочных полях, по ходу бронхов и сосудов, обширных участков по типу «матового стекла», многочисленных мелкоочаговых изменений, кист — множественных, двусторонних, вне участков «медовых сот», картины диффузной мозаики/воздушной ловушки, паренхиматозных инфильтратов в сегментах/долях).

Если во время КТВР у больного, у которого исключено другие потенциальные причины интерстициальных изменений, обнаруживают картину ОИП, то можно поставить диагноз ИЛФ без проведения дальнейших инвазивных исследований (достаточно сотрудничества клинициста и радиолога). Не у всех больных удается выявить все вышеуказанные радиологические критерии ОИП. Актуальные международные клинические рекомендации предлагают четыре категории изменений, указывающих на различную вероятность диагноза ИЛФ (табл. 2).

Рисунок -2. Картина «медовых сот» при КТВР.

В актуальном диагностическом алгоритме ИЛФ также упомянуто бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Однако в случае ИЛФ данный метод имеет ограниченную диагностическую ценность, скорее играет вспомогательную роль при дифференциальной диагностике, особенно при подозрении на легочные эозинофилии или инфекции. 14

Другим способом подтверждения наличия в легких изменений по типу ОИП является патоморфологическая оценка . Целесообразность ее проведения следует оценить у больных, у которых изменения в картине КТВР не позволяют однозначно выявить «точную» ОИП (напр. отсутствие картины «медовых сот»). Проведение биопсии легкого у больных с подозрением на ИЛФ все же несет за собой риск. С одной стороны дает шанс поставить диагноз и применить антифиброзную терапию, с другой стороны увеличивает риск обострений ИЛФ и осложнений самой процедуры (больные пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями). Анализ данных многих исследований указывает на то, что вероятность диагноза ИЛФ высока даже у выбранных больных с КТВР-картиной «вероятного ОИП» при наличии соответствующего клинического контекста (возраст >60 лет, отсутствие значимого влияния факторов внешней среды, воздействия ЛС , признаков заболевания соединительной ткани 22 ). В остальных случаях следует оценить необходимость проведения биопсии. Наиболее значимые микроскопические изменения во время гистологического исследования биоптата легких, которые позволяют поставить диагноз ОИП:

Читать еще:  Иммунопрофилактика гриппа

1) диффузные очаги коллагенового фиброза, разделенные фрагментами нормальной (здоровой) легочной паренхимы;

2) участки тотальной деструкции и перестройки паренхимы с формированием кистозных воздушных полостей (картина «медовых сот»);

3) фибробластические очаги — характеризуются активным фиброзом, обычно расположены на периферии завершенного фиброза, на границе с воздушной легочной паренхимой.

Как и в случае КТВР, гистопатологическая картина также может в разной степени соответствовать критериям образца ОИП (табл. 2).

Таблица 2.
Категории изменений на КТВР-картине и патоморфологической картине биоптата легких в сравнении с образцом ОИП (на основе международных рекомендаций ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 14 )

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких – группа заболеваний, протекающих с развитием диффузного воспаления стромы легких, главным образом бронхиол и альвеол. Отражением подобных изменений являются лихорадка, общее недомогание, потеря массы тела, непродуктивный кашель, сухие инспираторные хрипы, легочная недостаточность (одышка, тахипноэ), правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагноз интерстициальных болезней подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД, биопсии легкого. В качестве лечения назначается стероидная терапия (или цитостатики), бронходилататоры, оксигенотерапия.

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) – различные поражения легких, патоморфологической основой которых являются хроническая диффузная воспалительная инфильтрация альвеол, мелких бронхов, легочных капилляров с исходом в фиброз. В число ИБЛ входят 130 заболеваний ясной и неясной этиологии. У пациентов, госпитализируемых в отделения пульмонологии, те или иные интерстициальные болезни легких диагностируются в 10-15% случаев. Преобладающим контингентом больных являются мужчины в возрасте 40-70 лет, в большинстве случаев курящие. Одни заболевания этой группы имеют обратимый характер течения и относительно благоприятный прогноз, другие рано приводят к инвалидизации и даже летальным исходам.

Классификация интерстициальных болезней легких

В настоящее время за основу принята классификация ИБЛ, выработанная в 2002 г. Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS). Согласно данной классификации выделяют интерстициальные болезни легких:

1. С установленной этиологией:

  • лекарственные, лучевые, токсические ИБЛ
  • пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
  • ИБЛ на фоне коллагенозов (склеродермии, дерматомиозита, ревматоидного артрита, СКВ) и пневмокониозов (асбестоза, силикоза, бериллиоза)
  • ИБЛ на фоне инфекций (атипичной пневмонии, диссеминированного туберкулеза легких, пневмоцистной пневмонии и пр.)
  • ИБЛ на фоне экзогенного аллергического альвеолита

2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:

  • неспецифическая, десвамативная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся
  • идиопатический легочный фиброз

3. Гранулематозные:

  • ИБЛ на фоне саркоидоза, гранулематоза Вегенера, гемосидероза легких, экзогенного аллергического альвеолита

4. Ассоциированные с другими заболеваниями:

  • патологией печени (хроническим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени), кишечника (НЯК, болезнь Крона), ХПН
  • наследственными заболеваниями (нейрофиброматозом)
  • злокачественными опухолями

5. Прочие:

  • ассоциированные с гистиоцитозом Х, лимфангиолейомиоматозом, легочным протеинозом, первичным амилоидозом легких.

Патоморфологическая классификация интерстициальных болезней легких различает следующие виды интерстициального фиброза: простой, десквамативный, лимфоцитарный, гигантоклеточный, а также облитерирующий бронхиолит с пневмонией.

Причины интерстициальных болезней легких

На сегодняшний день этиологические механизмы большинства ИБЛ остаются невыясненными. Достоверно можно говорить лишь о причинах интерстициальных болезней легких с известной этиологией. В их числе – ингалирование неорганических веществ, органической пыли, паров ртути; прием токсичных лекарственных средств (циклофосфамида, пеницилламина, блеомицина и др.), лучевая терапия.

В основе развития ИБЛ могут лежать рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные пневмонии, туберкулез органов дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоальвеолярный рак. Кроме этого, интерстициальные болезни легких могут сопутствовать коллагенозам, болезням крови (гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуре, хроническому лимфолейкозу), наследственным заболеваниям и др. Самым значимым фактором риска ИБЛ является курение.

В патогенезе интерстициальных болезней легких выделяют острую, хроническую и терминальную стадии. В острую стадию поражение затрагивает легочные капилляры и альвеолярный эпителий, развивается внутриальвеолярный отек. В этот период может иметь место полная обратимость изменений или их прогрессирование. При переходе ИБЛ в хроническое течение отмечаются обширные повреждения легких (распространённый фиброз). В терминальную стадию происходит полное замещение альвеол и капиллярной сети фиброзной тканью с формированием расширенных полостей (легкое в виде «пчелиных сот»).

Симптомы интерстициальных болезней легких

Несмотря на многообразие этиологических форм ИБЛ, их клиническое течение во многом похоже и характеризуется общими и респираторными симптомами. Часто заболевание начинается исподволь, а проявления носят нечеткий, неспецифический характер.

Общая симптоматика может включать лихорадку, недомогание и быструю утомляемость, потерю массы тела. Определяющую роль в клинической картине интерстициальных болезней легких играют признаки дыхательной недостаточности. Наиболее ранним и постоянным симптомом служит одышка: вначале она возникает или усиливается только при нагрузке, затем становится постоянной и прогрессирующей. Одышка обычно носит инспираторный характер и сопровождается свистящими хрипами, что может быть ошибочно принято за бронхиальную астму.

Характерным симптомом ИБЛ является непродуктивный кашель – сухой или со скудной слизистой мокротой. К более поздним признакам ИБЛ относятся цианоз и формирование «пальцев Гиппократа». С большой частотой встречаются деформации грудной клетки. При тяжелых формах развивается легочно-сердечная недостаточность.

У детей интерстициальные болезни легких протекают с постоянным кашлем, стридором, часто сопровождаются формированием бронхоэктазов. Лица старше 70 лет болеют крайне редко, однако в старшем возрасте ИБЛ часто сопровождаются аритмиями, инфарктом миокарда, ОНМК.

Диагностика интерстициальных болезней легких

При осмотре больного пульмонологом обращает внимание тахипноэ, несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких. Во время аускультации на вдохе прослушиваются крепитирующие хрипы различной локализации. В крови – умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ; по данным ИФА – отрицательные серологические тесты на наличие Ат к микоплазме, легионеллам, риккетсиям. Проводится анализ газового состава крови и КЩС (артериальная гипоксемия на ранних этапах сменяется гиперкапнией в терминальной стадии).

Большую информационную ценность в диагностики интерстициальных болезней легких представляют рентгенологические методы (рентгенография и КТ легких). На ранних стадиях на рентгено- и томограммах можно увидеть деформацию и усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени, снижение прозрачности легочных полей ( феномен «матового стекла»); в дальнейшем развивается рентгенологическая картина интерстициального фиброза и картина «сотового легкого».

По данным спирометрии чаще обнаруживается рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции, снижение легочных объемов. При развитии легочной гипертензии на ЭКГ обнаруживается гипертрофия миокарда правых отделов сердца. Диагностическая бронхоскопия позволяет провести бронхоальвеолярный лаваж; при ИБЛ в промывных вод бронхов преобладают нейтрофилы. Кроме этого, в ходе эндоскопического исследования может быть выполнена трансбронхиальная биопсия легких. Также в отдельных случаях прибегают к открытой или трансторакальной биопсии легочной ткани.

Лечение и прогноз интерстициальных болезней легких

Первым шагом в лечении ИБЛ должен стать отказ от курения, взаимодействия с вредными производственными факторами, токсическими лекарственными препаратами. Вся последующая терапия проводится параллельно с лечением основного заболевания.

В большинстве случаев препаратами первой линии при интерстициальных болезнях легких являются кортикостероиды (преднизолон), которые в течение 1–3 мес. назначаются в высоких дозировках с последующим переходом на поддерживающую дозу. При отсутствии положительной динамики в течение года назначаются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). Из других фармпрепаратов используются бронходилататоры (внутрь и в виде ингаляций), однако они эффективны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции. При артериальной гипоксемии (РаО2 кислородотерапия. В случае тяжелого течения интерстициальной болезни легких единственно эффективным методом может стать пересадка легкого.

Исходами ИБЛ могут быть улучшение, стабилизация состояния, прогрессирование легочного фиброза, летальный исход, реже – спонтанный регресс изменений (например, при неспецифической интерстициальной пневмонии). Средняя продолжительность жизни пациентов колеблется от 1 года при болезни Хаммана-Рича до 10 и более лет при респираторном бронхиолите. Профилактика интерстициальных болезней легких возможна только в случае известной этиологии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector