Какие антибиотики относятся к макролидам

Антибиотики макролиды

Мы привыкли считать, что антибиотики – это лекарства на крайний случай, но есть в их числе и относительно безопасные препараты, которые в два счета справляются с инфекцией и при этом оказывают минимум негативного воздействия на организм больного. Эти «белые и пушистые» препараты — макролиды. Что же в них особенного?

«Кто» такие макролиды?

Эти антибиотики имеют сложную химическую структуру, особенности которой понять ох, как непросто, если вы не биохимик. Но мы попробуем разобраться. Итак, группа макролидов – это вещества, состоящие из макроциклического лактонного кольца, в котором может быть разное количество атомов углерода. По этому критерию данные препараты делятся на 14- и 16-членные макролиды и азалиды, в составе которых 15 атомов углерода. Эти антибиотики относят к соединениям природного происхождения.

Первым был открыт эритромицин (в 1952 году), который до сих пор пользуется уважением докторов. Позже, в 70-80-е годы были открыты современные макролиды, которые сразу взялись за дело и показали отличные результаты в борьбе с инфекциями. Это послужило стимулом для дальнейшего изучения макролидов, благодаря чему сегодня их перечень достаточно обширен.

Как работают макролиды?

Эти вещества проникают в клетку-микроб и нарушают синтез белка на ее рибосомах. Разумеется, после такой атаки коварная инфекция сдается. Кроме противомикробного действия антибиотики макролиды обладают иммуномодулирующей (регулируют иммунитет) и противовоспалительной активностью (но весьма умеренной).

Эти препараты отлично справляются с грамположительными кокками, атипичными микробактериями и прочими напастями, которые вызывают коклюш, бронхит, пневмонию, синусит и множество других заболеваний. В последнее время наблюдается резистентность (микробы привыкли и не боятся антибиотиков), но макролиды нового поколения сохраняют свою активность по отношению к большинству возбудителей.

Среди показаний к применению этих препаратов такие заболевания, как:

  • инфекции дыхательных путей – дифтерия, коклюш, атипичная пневмония, обострение хронического бронхита, острый синусит;
  • инфекции мягких тканей, кожи – фолликулит, фурункулез, паронихия;
  • инфекции, которые передаются половым путем – хламидиоз, сифилис;
  • инфекции ротовой полости – периостит, периодонтит.

Также макролиды последнего поколения лечат токсоплазмоз, угревую сыпь (в тяжелой форме), гастроэнтерит, криптоспоридиоз и друге заболевания, вызванные инфекциями. Антибиотики группы макролидов применяют и для профилактики – в стоматологии, ревматологии, при операциях на толстой кишке.

Противопоказания и побочные действия

Как и все препараты, макролиды имеют перечень нежелательных эффектов и противопоказаний, но, следует отметить, перечень этот гораздо меньше, чем у других антибиотиков. Макролиды считаются наиболее нетоксичными и безопасными среди аналогичных лекарств. Но в исключительно редких случаях возможны следующие нежелательные реакции:

  • головная боль, головокружение, нарушение слуха;
  • тошнота, диарея, рвота, дискомфорт в животе;
  • сыпь, крапивница.

Препараты группы макроидов противопоказаны:

  • беременным и кормящим женщинам;
  • детям до 6 месяцев (реакция не изучена);
  • лицам с индивидуальной чувствительностью к препарату.

С осторожностью к этим лекарствам следует отнестись пациентам с нарушениями функций печени и почек.

Какими бывают макролиды?

Перечислим наиболее известные макролиды нового поколения, опираясь на их классификацию.

  1. Природные: олеандомицин, эритромицин, спирамицин, мидекамицин, лейкомицин, джозамицин.
  2. Полусинтетические: рокситромицин, кларитромицин, диритромицин, флуритромицин, азитромицин, рокитамицин.

Эти вещества являются действующими в лекарствах-антибиотиках, названия которых могут отличаться от названий макролидов. Например, в препарате «Азитрокс» действующим веществом является макролид-азитромицин, а в лосьоне «Зинерит» — эритромицин.

Макролиды оказывают бактериостатический эффект, подавляя синтез белка рибосомами микроба, они способны накапливаться в клетках, где их концентрация многократно превосходит таковую в плазме крови. Основное преимущество макролидов -активность в отношении «атипичных», особенно внутриклеточных возбудителей -микоплазм, хламидий и легионелл (в сочетании с рифампицином), а также уреаплазм, спирохет, гарднерелл, боррелий, риккетсий и коксиелл, инфекции которыми составляют основное показание для их применения. Макролиды активны и в отношении грам-положительных кокков — пневмококков, БГСА, золотистого стафилококка (кроме МРЗС), энтерококков, некоторых анаэробов — их используют в качестве альтернативы пациентам с аллергией на пенициллины и цефалоспорины. Макролиды подавляют рост М. cattarrhalis, В. pertussis, С. diphteriae, М. avium, Н. pylory, С. jejuni, P. acne.

Эти препараты различаются по химическим свойствам и активности в отношении Н. influenzae, рост этого возбудителя подавляют только азитро- и кларитромицин, что и определяет их выбор, особенно при патологии верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (но не тонзиллите).

Макролиды обладают противовоспалительными свойствами, усиливая фагоцитарную активность нейтрофилов. Они не проникают в ликвор. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени — рокситро-, азитро- и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитро-, спира- и джозамицина.

Азитромицин особенно активно накапливается в клетках, где его концентрация может в 100-200 раз превышать таковую в плазме крови.

14-членные макролиды — (кларитромицин, рокситромицин, эритромицин) способны ингибировать печеночные оксидазы, замедляя выведение ряда препаратов, что и следует учитывать при их назначении. Им также свойственно прокинетическое действиe на желудочно-кишечный тракт; описано учащение пилоростенозов при лечении новорожденных эритромицином и азитромицином.

Читать еще:  Как правильно высмаркивать нос ребенку

Азитромицин (15-членный азалид) в меньшей степени ингибирует оксидазы, окапывает меньшее действие на мотилиновые рецепторы желудочно-кишечного тракта, однако пилоростеноз после приема азитромицина в периоде новорожденности описан к литературе.

16-членные макролиды (джозамицин, мидекамицип и спирамицин) не обладают нрокинетическим действием и слабее, чем другие макролиды, ингибируют печеночные оксидазы, что и определяет их преимущества у новорожденных. Они не вызывают формирование микробной резистентности MLS-типа (модификации 50s-субъединицы рибосом, катализируемой метилазами), поэтому, например, пневмококки и гемолитический стрептококк группы А в России устойчивы к 14- и 15-членным макролидам в 10-15%, а к 16-членным — только в 5% случаев.

Противопоказания: Гиперчувствительность к макролидам, тяжелая печеночная недостаточность.

С осторожностью: Период новорожденности. Заболевания печени, почек. Кормление грудью, удлиненный интервал QT (имеются сообщения о желудочковой тахикардии).

Побочные эффекты: Прокинетическое действие — пилоростеноз при приеме этиромицина, азитромицина новорожденными, диспептические расстройства; псевдомембранозный колит, дисбактериоз редки. Гепатотоксическое действие (в т.ч. увеличение протромбинового времени, холестатическая желтуха), миастения-подобный синдром, Очень редко преходящее снижение слуха (при в/в введении), гипотензия, реакции гиперчувствительности (кожная сыпь — зуд, анафилаксия), мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонеона) и токсический эпидермальный некролиз, тромбоцитопения, Обострение порфирии.

Взаимодействия. При приеме с бенздиазепинами, дигоксином, алкалоидами спорыньи повышается риск их токсичности. Увеличивают концентрацию в крови теофиллинов, вальпроевой кислоты, глюкокортикостероидов, такролимуса, винбластина, циклоспорина, дизопиралшда, фелодипина, клозапина. Повышают риск кардиотоксичности (удлинение QT, аритмия) при приеме с цизапридом, астемизолом, терфенадином, кетоконазолом. Ослабляют эффект зафирлукаста, зидовудина. Ритонавир повышает токсичность эритромицина и кларитромицина, последний вызывает гипопротромбинемию при приеме с непрямыми антикоагулянтами,

14-членные макролиды

Эритромицин (erythromycin)

Показания: системное применение: альтернативный пенициллину препарат для гиперчувствительных пациентов; пневмония, в т.ч. атипичная, вызванная хламидиями и микоплазмой; болезнь легионеров; сифилис; хламидийные инфекции; энтерит, вызванный кампилобактером; профилактика дифтерии и коклюша. Профилактика острой ревматической лихорадки, деконтаминация кишечника перед плановыми коло-ректальными операциями (в сочетании с аминогликозидами).

Глазная мазь: конъюнктивит, включая хламидийный (в том числе у новорожденных), офтальмия новорожденных, бактериальные блефарит, блефароконъюнктивит, мейбонит (ячмень).

Наружное: инфекции кожи и мягких тканей, юношеские угри, инфицированные раны, пролежни, ожоги, трофические язвы,

С осторожностью: Повышение кислотности желудочного сока инактивирует эритромицин, его не рекомендуется принимать вместе с линкомицином, ацетилсалициловой к-той, запивать молоком.

Дозирование: внутрь детям до 4 мес. — 40 мг/кг в сутки, от 4 мес. до 8 лет — 50 мг/кг в сутки, 8-14 лет — 20-25 мг/кг (1-1,5 г) в сутки, взрослым — 1-4 г в сутки на 3-4 приёма за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. В случае тяжелых инфекций доза может быть удвоена. В/в или в/в кап. детям — 20-30 (до 50) мг/кг в сутки, взрослым — 0,4-0,6 (до 2-4) г в сутки на 2-4 введения.

Для лечения БГСА-тонзиллита 20-30 мг/кг/сут, курса не менее 10 дней.

Глазные инфекции: местно 0,2-0,3 г мази за веко 3 раза в день, при трахоме — 4-5 раза в день, длительность лечения — до 4 месяцев.

Инфекции кожи: мазь для наружного применения на пораженные участки кожи 2-3 раза в день, при ожогах — 2-3 раза в неделю, курс лечения — 1,5-2 месяца.

Юношеские угри — лосьон эритромицина и цинка (Зинерит) — см. Раздел 7.2.1.

Побочные эффекты: Часто — диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт в животе) при приеме эритромицина основания, реже. У новорожденных может вызывать пилоростеноз. Редко: обратимая потеря слуха после применения больших доз.

Форма выпуска: табл. (в виде эритромицина основание) 100 и 250 мг (Эритромицин — Россия).

Лиофилизат д/приг. р-ра для инфузии эритромицин (в виде фосфата) 50 мг, 100 мг, 200 мг — флаконы объемом 10 мл.

Мазь глазная, эритромицин 10 тыс.Ед/г.

Мазь для наружного применения, эритромицин 10 тыс. Ед/г.

Лосьон эритромицина и цинка (Зинерит — «Яманучи Юроп Б.В.,Нидерланды)

Гель для наружного применения с изотетиноином (Изотрексин — Стифел лабораториз, Ирландия).

Кларитромицин (clarithromycin)

Показания: атипичная пневмония (микоплазмоз, хламидиоз) и бронхит, вызванный микоплазмой. Коклюш (в т.ч. профилактика). Микобактериоз (М. avium), хеликобактериоз (в составе комбинированной терапии). Как альтернатива пенициллинам у чувствительных к ним пациентов при инфекциях дыхательных путей, ЛОР-органов (пневмония, средний отит; тонзиллит, синусит), кожи и мягких тканей (фолликулит, фурункулез, импетиго, раневая инфекция).

Дозирование: Внутрь детям до 12 лет — 15 мг/кг/сут, старше 12 лет- 500-1000 мг/сут, при заболевании, вызванном атипичными микобактериями (M.avium) -1000-2000 мг/сут на 2 приёма. В/в (при тяжелых инфекциях): детям старше 12 лет 500 мг/сут 2-5 дней, затем 500 мг/сут внутрь, всего — 10 дней.

Форма выпуска: табл., п/обол. по 0,25 и 0,5 г, табл. пролонгированною депспшл 0,5 г (Кларитросин — Россия, Клацид — Эббот, Италия, Франция, Клабакс Ранбакси, Индия, Кларбакт — Ипка лаб. Индия, Клеримед — Медохеми, Кипр, Лекоклар — ЛЕК, Словения, Фромилид — КРКА, Словения).

Читать еще:  Листья морошки полезные свойства и противопоказания

Пор. д/приг. сусп. 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл (Клацид Италия).

Лиоф. пор. д/приг. р-ра для инъекций 0,5 г (Клацид — Эббот, Франция).

Ггран. д/приг. сусп. 125 мг/5 мл (Фромилид — КРКА, Словения).

Показания: см. эритромицин

Противопоказания: кормление грудью, возраст до 2 мес.

Дозирование: внутрь детям 5-8 мг/кг/сут в 2 приема

Форма выпуска: табл. п/обол. 50, 150, 300 мг (РоксиГЕКСАЛ — Гексал АГ, Германия, Рокситромицин — Лек, Словения, Рулид — Хехст Марион Руссель, Франция).

15-членные макролиды (азалиды)

Азитромицин (azithromycin)

Показания: Атипичная пневмония, бронхит, вызванные микоплазмой, синусит, средний отит, инфекция И. pylori (в составе комбинированной терапии), коклюш (в т.ч. профилактика), токсоплазмоз, криптоспоридиоз. Альтернатива пенициллинам (у лиц с гиперчувствительностью) при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллит, скарлатина, острая и обострение хронической пневмонии), кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы). Длительная терапия муковисцидоза.

Дозирование: внутрь 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-5 дней (или в первый день 10 мг/кг, затем 2-4 дня по 5 мг/кг/сутки). При нетяжелом среднем отите возможен однократный прием 30 мг/кг.

Длительная терапия муковисцидоза — 10 мг/кг 2 раза в неделю.

Криптоспоридиоз — 10 мг/кг/сут 3 дня

Капсулы следует принимать как минимум за 1 час до или через 2 часа после еды. Суспензию для приема внутрь можно принимать с пищей

Побочные эффекты: см. выше, желудочно-кишечных проявления наблюдаются значительно реже, чем у эритромицина; очень редко: головокружение, головная боль, сонливость, астения, шум в ушах, парестезии, светочувствительность, острая почечная и печеночная недостаточность.

Форма выпуска: капс. 250 мг (Азитромицин — Россия), табл., поклытые оболочкой 125 и 500 мг, капс.. 250 мг (Сумамед, Сумамед форте — Плива, Хорватия).

Пор. д/приг. сусп. 100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл (Сумамед — Плива, Хорватия).

Лиофилизат д/приг. р-ра для инфузий 500 мг (Сумамед — Плива, Хорватия).

16-членные макролиды Джозамицин (josamycin)

Препарат не обладает прокинетическим действием и слабее, чем другие макролиды, ингибирует печеночные оксидазы. Разрешен при беременности и кормление грудью.

Показания: Атипичная пневмония (микоплазмоз, хламидиоз), бронхит, вызванный микоплазмой, дифтерия (в дополнение к сыворотке). Коклюш, дифтерия. Как альтернативный антибиотик в случае аллергии на пенициллины при инфекциях дыхательных путей, ЛОР-органов (пневмония, средний отит, тонзиллит, скарлатина, синусит), кожи и мягких тканей (фолликулит, фурункулез, импетиго, угри).

Дозирование: внутрь детям до 14 лет — 30-50 мг/кг в сутки, старше 14 лет и взрослым — 1,5-3 г в сутки на 2-3 приёма внутрь независимо от приема пищи.

Побочные эффекты: см. выше — возникают редко.

Форма выпуска: табл. п/обол.: 500 мг, диспергируемые табл. 1000 мг (Вильпрафен, Вильпрафен-Солютаб, «Яманучи Юроп Б.В.», Нидерланды).

Мидекамицин (midecamycin)

Показания: Атипичная пневмония (микоплазмоз, хламидиоз), бронхит, вызванный микоплазмой. Лечение и профилактика дифтерии и коклюша. Кампилобактериоз.

Дозирование: внутрь детям до 12 лет — 30-50 мг/кг в сутки, старше 12 лет и взрослым — 1200 (до 1600) мг в сутки на 2-3 приёма.

Побочные эффекты: см. выше — возникают редко.

Форма выпуска: табл. п/обол., 400 мг, гранулы д/приг. сусп. 175 мг/5 мл (Мак-ропен — КРКА, Словения).

Спирамицин (spiramycin)

Показания. Токсоплазмоз, в т.ч. врожденный, атипичная пневмония (в т.ч., вызванная Mycoplasma, Chlamydia, Legionella). Криптоспоридиоз. Как альтернатива пенициллинам у гиперчувствительных к ним пациентов при инфекциях дыхательных путей, ЛОР-органов (пневмония, средний отит; тонзиллит, синусит), кожи и мягких тканей (фолликулит, фурункулез, импетиго, раневая инфекция), инфекции кожи: рожа, инфицированные дерматозы. Профилактика острого суставного ревматизма, лечение бактерионосительства дифтерии.

Противопоказания . Детский возраст — для внутривенных инфузий; период кормления грудью.

С осторожностью. При дефиците глюкозо-6-фосфат-дегирогеназы может возникнуть острый гемолиз.

Дозирование: внутрь детям 150-200 тысяч МЕ/кг/сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза — 300 тысяч МЕ/кг.

Побочные эффекты: см. выше — возникают редко.

Форма выпуска: табл., п/обол. по 1,5 млн. и 3 млн. ME (Ровамиции — Рон Пуленк Рорер, Франция).

Антибиотики макролиды и азалиды

Представители группы:

1. природные макролиды: эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин;

2. полусинтетические макролиды: азитромицин, миокамицин, рокситромицин, ди-ритромицин, флуритромицин.

Классификация макролидов по химической структуре:

1. I группа — 14-членные макролиды: эритромицин, олеандоми­цин, рокситромицин (рулид), диритромицин и др.;

1. II группа — 15-членные макролиды: азитромицин (азивок, азитрокс, азитроцин, зимакс, зи-фактор, сумамед, сумазид) ® из-за наличия в своем составе атома азота — относят к новой группе антибиотиков – азалидам;

2. III группа — 16-членные макролиды: спирамицин (ровамицин), джозами­цин, мидекамицин (макропен), кларитромицин (биноклар, клабакс, клацид).

Фармакодинамика:

1.оказывают на микроорганизмы бактериостатическое действие ® взаимодействие с рецепторами бактериальных рибосом ® подавление синтеза белка ® замедление роста и размножения бактерий;

Читать еще:  Левомицетиновый спирт для ушей

2.при относительно низкой плотности микроор­ганизмов макролиды, применяемые в высоких дозах, могут ока­зывать и бактерицидное действие, особенно в отношении бакте­рий, находящихся в фазе роста;

3.эритромицин — «золотой стандарт» макролидов обладает высокой противомикробной активностью в от­ношении грамположительных кокков (β-гемолитических стреп­тококков группы А, пневмококков, золотистого стафилококка, за исключением не чувствительных к метициллину штам­мов бактерий), возбудителя коклю­ша, палочки дифтерии, возбудителя эритразмы, моракеллы, легионеллы, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы; эффективен в отношении гемофильной палочки, возбудителя раневой инфекции при укусах животных;

4.эритромицин неэффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов вида энтеробактер, псевдомонад (не может проникнуть через их клеточную оболочку);

5. кларитромицин и джозамицин также эффективны в отноше­нии спиралевидной бактерии Н. pillory;

6. макролиды достаточно эффективны в отношении пиогенных кокков, однако азитромицин превосходит остальные препараты этой группы по своей активности в отношении гонококков;

7. все макролиды обладают приблизительно одинаковой активностью в отношении пневмококков, однако 16-членные макролиды эффективны в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков;

8. кларитромицин, в меньшей мере азитромицин и эритроми­цин, эффективны в отношении возбудителя лепры и внутриклеточного комплекса М. avium (частый возбудитель присо­единившихся инфекций у пациентов, страдающих СПИДом);

приобретенная (вторичная) резистентность к макролидам раз­вивается достаточно быстро ® курс лечения препаратами этой группы не должен превышать 7 дней, в случае необходи­мости продолжения терапии макролиды комбинируют с антибио­тиками других групп.

Фармакокинетика:

1. кислотоустойчивость макролидов различна – максимальная у олеандомицина и 16-членных макролидов;

2. таблетки икапсулы макролидов рекомендуется запивать щелочным питьем, например, щелочной минеральной водой;

3. пути введения: перорально и в/в (эритроми­цин, спирамицин) ® в/м и п/к инъекции не применяют из-за местнораздражающего действия препаратов;

4. при пероральном приёме:

— биодоступность макролидов – 30 — 70 %;

— максимальная концентра­ция в плазме крови — через 1 — 3 часа;

— продолжительность действия эритромицина и олеандомицина – 5 – 6 часов, азитромицина – 20 часов и более, остальных макролидов – 8 – 12 часов;

— кратность приёма: эритроми­цин и олеандомицин – 4 раза, азитромицин – 1 — 2 раза, а остальные макролиды – 2 — 3 раза в сутки;

1. связь с белками плазмы крови в основном – 60 — 70 %;

2. легко проникают через гистогематические барье­ры и клеточные мемб­раны и накапливаются в тканях ® эффективны при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями;

3. захватываются фагоцитами, полиморфными лейкоцитами и макрофагами и транспортируются ими к очагу инфекции, где и высвобождаются в присутствии бактерий (при этом их концент­рация в фагоцитарных клетках в 15—20 раз выше, чем во внекле­точной жидкости);

4. через гематоэнцефалический барьер макролиды про­никают плохо ® для лечения воспалительных заболеваний мозга, как правило, не используются;

5. выводятся в основном, с желчью;

6. кумуляции макролидов в организме способствует любая патология печени, что требует коррекции дозы препаратов.

Побочное действие:

1. диспепсические явления, холестаз (застой желчи), стоматиты и гингивиты;

2. длительный приём эритромицина и кларитромицина ® обратимые ототоксические реакции, суперинфекция в ЖКТ и/или во влагалище;

3. на месте в/в введения возможно развитие флебитов;

Противопоказания:

1. гиперчувствительность к антибиотикам группы макролидов;

2. тяжелые нарушения функции печени;

3. джозомицин ® нарушения ритма сердца и сни­жение остроты слуха;

4. азитромицин, кларитромицин, рокситромицин ® беременность и кормление грудью;

5. мидекамицин и эритромицин ® кормление грудью.

Взаимодействие с ЛС других групп:

6.макролиды не следует назначать на фоне приема антацидных ЛС, содержащих соли алюминия или магния ® снижа­ют всасывание антибиотиков;

7.14- и 16-членные макролиды нарушают в печени биотранс­формацию таких ЛС, как левомицетин, теофиллин, циметидин, метилпреднизолон, варфарин, карбамазепин, дигидроэрготамин ® снижается скорость их выведения и они кумулируются в организме;

8. макролиды нельзя комбинировать:

— с левомицетином (конкурентный антагонизм);

— с антигистаминными ЛС II поколения (усиле­ние их гепатотоксичности);

— эритромицин и олеандомицин ® с аминогликозидами, полимиксинами, гликопептидами (ванкомицин, капреомицин, тейкопланин) из-за усиления ототоксичности;

9. макролиды химически не совместимы с витаминами группы В и С, антибиотиками группы тетрациклина, левомицетином, цефалотином, гепарином и дифенином ® нельзя вводить в одном шприце.

Контрольные вопросы:

1. Какие группы антибиотиков вы знаете?

2. Каковы показания для назначения антибиотиков?

3. Назовите представителей группы пенициллинов.

4. Назовите представителей группы цефалоспоринов.

5. Назовите представителей группы макролидов.

6. Назовите представителей группы аминогликозидов.

7. Назовите представителей группы тетрациклина.

8. Каковы правила применения антибиотиков?

9. Какие побочные эффекты чаще всего наблюдаются при применении антибиотиков?

ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА: СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА»

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector