Комбинированное бронхолитическое средство

Бронхолитические средства

Распространенность в окружающей среде аллергенов, частое перемещение спортсменов на соревнования и сборы, способность поддерживать воспалительный процесс в бронхах медиаторами воспаления являются причиной возникновения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Эти состояния в первую очередь требуют применения средств симптоматической терапии — бронхолитических средств, т. е. лекарственных средств, расслабляющих мускулатуру бронхов.

В связи с тем, что бронхолитическим действием обладают все атропиноподобные средства в историческом плане становится понятным применение настоев, настоек красавки и других растений этого класса.

1. Бронхолитические средства, стимулирующие β-адренорецепторы.

1.1. В основном селективные агонисты β2-адренорецепторов.

1.1.1. Кратковременного действия (длительность эффекта 4—5 ч) — сальбутамол (вентолин, адапрол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил), гексапреналин (ипрадол).

1.1.2. Длительного действия (длительность эффекта 12ч) — сальметерол (серевент), формотерол (форадил), кленбутерол.

1.2. Реже применяют неселективные β1,2-адреномиметики — орципреналина сульфат (алупент, астмопент), изадрин (изопротеренол), последний в Украине не выпускается.

1.3. В ряде ситуаций для купирования бронхоспазма в качестве средства скорой помощи назначают а-, β-адреномиметик — адреналина гидрохлорид.

2. Средства, блокирующие М—холинорецепторы.

2.1. Кратковременного действия (длительность действия 5—6 ч) — ипратропия бромид (атровент, итроп).

2.2. Продолжительного действия (длительность эффекта около 12 ч) — тиотропия бромид (спирива).

3. Спазмолитики миотропного действия (метилксантины).

3.1. Кратковременного действия (4—6 ч) — теофиллин, аминофиллин (эуфиллин).

3.2. Длительного действия (12—24 ч) — эуфилонг (в Украине не зарегистрирован), теотард, теопэк.

Так как кроме устранения бронхоспазма необходимо уменьшить воспалительный процесс в дыхательных путях, большое значение уделяют применению лекарственных средств базисной терапии с противовоспалительным действием:

1. Бронхолитические средства глюкокортикоидов — беклометазона дипропионат (бекотид, беклазон, беклоназе), флунизолид (ингакорт), будесонид (будесонид мите, будесонид форте, пульмикорт турбухалер), флутиказон (фликсотид, фликсоназе).

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток.

2.1. Препараты кромоглициевой кислоты — кромолин-натрий (интал), кромоглин (кромосол), кромогексал (лекролин).

2.2. Недокромил-натрий (тайлед).

2.3. Кетотифен (задитен).

2.4. Фенспирид (эреспал).

3. Средства с антилейкотриеновым эффектом.

3.1. Ингибиторы синтеза лейкотриенов — зилеутон.

3.2. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (акколат), монтелукаст (сингулар).

В связи с тем что основные цели лечения бронхиальной астмы и хронического астматического бронхита заключаются в минимизации симптомов заболевания, поддержании легочных показателей, уровня активности легких, предупреждении обострения заболеваний, обеспечении оптимальной фармакотерапии при минимальном количестве побочных эффектов, разработаны комбинированные препараты.

1. Сочетание β2-адреномиметиков и М-холи-ноблокаторов — беродуал (фенотерол + ипратро-пия бромид), комбивент (сальбутамол + ипратро-пия бромид).

1.2. Сочетание β2-адреномиметиков и стабилизаторов клеточных мембран — дитэк (фенотерол + кромолин-натрий), интал плюс (сальбутамол + кромолин-натрий).

1.3. Сочетание β2-адреномиметиков и глюко-кортикоидов — серетид мультидиск (сальмете-рол + флутиказон).

1.4. Другие — теофедрин (теофиллин + эфедрина гидрохлорид + экстракт красавки + парацетамол + фенобарбитал + цитизин), трисольвин (теофиллин + гвайфенезин, амброксол), солутан (рацобелин + эфедрина гидрохлорид + новокаина гидрохлорид, экстракт толуанского бальзама, натрия йодид, сапонин, масло укропное, вода горько-миндальная).

Фармакокинетика. Сальбутамол, тербуталин, фенотерол, гексапреналин применяют ингаля-ционно с помощью специального дозирующего устройства.

Бронхолитические средства практически не всасываются при ингаляции. Эффект развивается в течение 1—2 мин, максимальный — через 40—60 мин, продолжительность в среднем 4—5—6 ч, хотя препараты некоторых фирм влияют в течение 2 ч. При необходимости препарат принимают внутрь. Сальметерол, формотерол, кленбутерол действуют при ингаляционном введении 12 ч. При ингаляции мелких бронхов достигает только 10—20 % сальбутамола, всасывается постепенно, часть дозы после проглатывания абсорбируется из пищеварительного канала. При использовании таблеток пролонгированного действия препарат хорошо всасывается. Максимальная концентрация в крови составляет 30 нг-мл»1. Продолжительность циркуляции в крови на терапевтическом уровне составляет 3—9 ч, затем концентрация постепенно снижается. С белками крови связывается 10 %. Препарат подвергается биотрансформации в печени. Период полувыведения 3—8 ч. Независимо от способа введения выводится с мочой и желчью, преимущественно в неизмененном виде (90 %) или в форме глюкуронидов.

После ингаляции фенотерола 10—30 % активного ингредиента достигает нижних отделов дыхательных путей, оставшаяся часть оседает в верхних отделах дыхательных путей и в ротовой полости, некоторое количество проглатывается, поступает в пищеварительный тракт. После ингаляции 1 дозы препарата всасывается около 17 %, абсорбция двухфазная, 30 % фенотерола быстро абсорбируется с периодом полуабсорбции 11 мин, а 70 % — медленно с периодом полуабсорбции 2 ч. После приема внутрь приблизительно 60 % фенотерола абсорбируется, подвергаясь пресистемному метаболизму, вследствие чего биодоступность при пероральном приеме составляет приблизительно 1,5 %. Метаболизируется препарат практически полностью путем сульфатирования, в основном в стенке кишечника. В неизмененном виде фенотерол может проникать через плаценту и поступать в грудное молоко.

Адреналин, введенный парентерально, очень быстро разрушается моноаминооксидазой и катехол-О-метилтрансферазой клеток печени, почек, слизистой кишечника, аксонов. Период полувыведения — 1—2 мин. Экскреция метаболитов (вал ил миндальной кислоты) осуществляется почками.

Системная биодоступность ипратропия бромида при ингаляционном пути введения низкая — около 7 % (при интраназальном введении — не менее 13 %). Действие развивается через 5 мин после ингаляции, достигает максимума через 30—60 мин. Продолжительность действия после ингаляции — до 8 ч. С белками плазмы крови связывается менее 20 % препарата бромида, поступившего в системный кровоток. Большая часть метаболизируется в печени, меньшая (около 3—6 %) — выводится в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения 3—4 ч. Препарат не проникает через ГЭБ.

Биодоступность тиотропия бромида составляет 19,5 %, с белками плазмы связывается 72 %, объем распределения 32 л-кг»1. Через 5 мин после ингаляции пик концентрации в крови 3— 4 л-кг-1. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени с участием цитохрома Р-450. Экскреция составляет 14 %, преимущественно с мочой, незначительное количество — с фекалиями.

Максимальная концентрация фенспирида отмечена через 6 ч после приема в виде таблеток и 2,3 ч — в форме сиропа. Период полувыведения — 12 ч. Экскретирует преимущественно с мочой.

Аминофиллин (эуфиллин) при приеме внутрь быстро всасывается из кишечника (биодоступность выше 90 %). Максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч. Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Скорость метаболизма и продолжительность действия неодинаковы у разных пациентов (в среднем около 6 ч).

Системная абсорбция беклометазона дипропионата возможна при любой форме введения (эндобронхиальной, интраназальной, ингаляции через рот). Степень связывания с белками плазмы крови — 87 %. В тканях, в том числе в печени, гидролизуется эстеразами с образованием соответственно беклометазона 17-монопропионата и свободного беклометазона, обладающего слабой противовоспалительной активностью. Период полувыведения — 3—15 ч. Основной путь экскреции (вне зависимости от способа введения) как неизмененного препарата, так и его полярных метаболитов — с фекалиями, лишь 10—15 % экскретируется с мочой. Терапевтический эффект развивается через 4—5 дней после начала введения и достигает максимума в течение нескольких недель.

Фармакодинамика: β2-адреномиметики стимулируют аденилатциклазу, способствуют накоплению цАМФ, который связывается с плазмой, что приводит к расслаблению мышц, препятствуют дегрануляции тучных клеток. Это также связано со снижением концентрации ионов Са2+ в тучных клетках за счет повышения концентрации цАМФ.

Бронхолитические средства улучшают микроцилпарный клиренс, устраняют антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение фактора хемотаксиса нейтрофилов, могут снижать содержание калия, оказывать гипергли-кемический и липолитический эффекты, а также вызывать десенсибилизацию и редукцию (3-адренорецепторов, в том числе на лимфоцитах. У (3,-адреномиметиков выражен токолитиче-ский эффект. М-холиноблокаторы уступают по эффективности адреномиметикам, что связано с меньшим влиянием на спазм мелких бронхов и бронхиол (чем дистальнее бронх, тем меньше М-холинорецепторов), М3-холинорецепторы, обеспечивающие расслабление, находятся только на постсинаптической мембране, а блокада М,-холинорецепторов пресинаптической мембраны усиливает выброс ацетилхолина.

Метилксантины блокируют А,—аденозиновые рецепторы и активность фосфодиэстеразы в гладкомышечных клетках бронхов, накапливают цАМФ, что ведет к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция, активности киназы легких цепей миозина и нарушению взаимодействия актина и миозина, а также последующему расширению бронхов. Подобный механизм лежит в основе расширения кровеносных сосудов. Препараты увеличивают концентрацию цАМФ в тучных клетках, снижают уровень кальция, препятствуя дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов воспаления и аллергии. Блокируя фосфодиэстеразу в кардиомиоцитах, накапливая цАМФ и кальций, препараты оказывают положительное инотропное и хронотропное действие. У метилксантинов выражено в целом спазмолитическое и диуретическое влияние.

Эти бронхолитические средства улучшают мозговой кровоток, снижают венозное давление, легочное сосудистое сопротивление. Наблюдается усиление муколитического клиренса, стимуляция дыхательного центра, улучшение сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Препараты оказывают антиагрегантный эффект.

Фенспирид блокирует Н,-гистаминовые рецепторы, обладает противовоспалительным действием, уменьшая выработку факторов воспаления (цитокины, фактор некроза опухоли, свободные радикалы). У препарата выявлена также спазмолитическая активность.

Глюкокортикоиды стимулируют синтез липокортинов, вызывая экспрессию генов, подавляют активность фосфолипазы А,, продукцию простагландинов, лейкотриенов, тромбоцитов, в меньшей мере влияют на другие ферменты, участвующие в снижении продукции факторов воспаления. Препараты обладают иммуносупрессивным действием, угнетая продукцию интерлейкинов, стволовых клеток, компонентов системы комплимента, взаимодействие Т- и В-лимфоцитов.

Препараты подавляют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, тормозят образование антител, взаимодействие иммуноглобулинов с рецепторами на макрофагах, сенсибилизируют (32-адренорецепторы к адреналину.

Производные кромоглициевой кислоты (кромолин-натрий и др., а также недокромил-натрий) стабилизируют мембраны тучных клеток, препятствуют входу кальция, освобождению медиаторов воспаления, гистамина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и других. Кетотифен, обладая данным эффектом, также блокирует Н,-рецепторы гистамина.

Зилеутон избирательно угнетает 5-липооксигеназу, препятствуя биосинтезу лейкотриенов, предупреждает бронхоспазм; зафирлукаст, монтелукает блокируют лейкотриеновые рецепторы бронхиол (LТД4-рецепторы), устраняют бронхоспазм, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая при этом проницаемость сосудов, экссудацию, отек слизистой оболочки.

Показания к применению β2-адреномиметиков короткого действия, β1,β2,-адреномиметиков, адреналина гидрохлорида, М-холиноблокаторов, метилксантинов — купирование приступов астмы; β2-адреномиметики, глюкокортикоиды пролонгированного действия, стабилизаторы мембран тучных клеток и препараты с антилейкотриеновым действием назначают в основном для профилактики приступов бронхиальной астмы.

Побочные эффекты: при применении β2-адреномиметиков возможны тахикардия, тремор, отек слизистой оболочки бронхов, гипотензия, потливость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, гиперемия лица; М-холиноблокаторы в виде ингаляции в основном вызывают сухость во рту, нарушение аккомодации, увеличение частоты сердечных сокращений.

Метилксантины провоцируют беспокойство, нарушение сна, возможны тремор, головная боль, тошнота, рвота, понос, тахикардия, аритмии. Глюкокортикоиды при ингаляции вызывают дисфонию (изменение, охриплость голоса), чувство жжения в зеве и гортани, редко — парадоксальный бронхоспазм, при длительном применении — кандидамикоз ротовой полости и глотки.

Кромолин-натрий, другие производные кромолициевой кислоты, недокромил обычно вызывают местные реакции — жжение, першение в горле, кашель, кратковременный бронхоспазм.

При приеме кетотифена наблюдается седативное действие, замедление психомоторных реакций, сонливость, сухость во рту, увеличение массы тела, тромбоцитопения.

Зилеугон может вызвать лихорадку, миалгию, диспепсию, головокружения; зафирлукаст, монтелукаст — диспепсию, фарингит, гастрит, головную боль. Применения в практике спорта препараты не имеют, можно назначать при появлении бронхоспазма аллергической природы.

Читать еще:  Клотримазол для ушей

Взаимозаменяемость препаратов. При приступе бронхоспазма возможно применение (32-адреномиметиков кратковременного действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), введение адреналина гидрохлорида. Эти препараты противопоказаны при анемии, артериальной ги-пертензии, гипертиреозе, нарушениях функции почек. В таких случаях предпочтение отдается М-холиноблокаторам или метилксантинам.

При отеке легких медикаментозная терапия комплексная и имеет следующую направленность.

I. Снижение гидростатического давления в легочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу:

  • вазодилятаторы, влияющие на вены и артерии — натрия нитропруссид, а также с преимущественным венодилятирующим действием — нитроглицерин;
  • наркотические аналгетики и нейролептики — морфин, фентанил, галоперидол в комбинации с антигистаминными средствами;
  • транквилизатор диазепам;
  • ганглиоблокаторы;
  • бронхолитики — эуфиллин при отсутствии острого инфаркта миокарда.

II. Уменьшение объема циркулирующей крови и дегидратация легких:

  • петлевые диуретики — фуросемид, торасемид, кислота этакриновая;
  • при резистентности к фуросемиду — осмотические диуретики (маннит, мочевина);
  • усиление сократимости миокарда.
  • препараты негликозидных кардиотоников — добутамин, дофамин.
  • при отсутствии острого инфаркта миокарда с осторожностью проводят быструю дигитализацию (дигоксин, коргликон), продолжая лечение фуросемидом и ингибиторами АПФ.

Кроме того, проводят борьбу с гипоксией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия (натрия гидрокарбонат), с бронхоспазмом (эуфиллин, глюкокортикоиды).

Список бронхорасширяющих препаратов и рекомендации по их применению

Б ронхорасширяющие препараты (бронхолитики) являются фармакологической группой лекарственных средств симптоматического действия, которые не только способствуют устранению бронхоспазмов, но и могут быть использованы в ходе комплексной терапии таких патологических состояний как хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.

Препараты этой группы являются лекарственными средствами первого ряда, которые задействуют в ходе комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких. Среди них предпочтение отдают бета2-адреномиметикам и холинолитиккам. Подбор подходящего именно Вам средства осуществляется с учетом доступности того или иного препарата, индивидуальной чувствительности пациентов к действующим компонентами, а также переносимости медикамента.

Что такое бронхолитики

Бронхолитики препараты, способствующие устранению отдышки, признаков удушья и спазмов дыхательных путей.

Данная группа медикаментов не воздействует на причину развития бронхоспазма, однако оказывает влияние на мышечный тонус бронхов. Терапия с использование бронхорасширяющих препаратов с продолжительным воздействием на основе формотерола, сальметерола, тиотропия бромида рекомендована при ХОБЛ с тяжелым и крайне тяжелым течением.

При каких заболеваниях они используются

Показаниями к использованию лекарственных средств из группы короткодействующих бронхолитиков (бета2-адеронорецепторов) является лечение астмы и других состояний, ассоциированных с развитие обструкции дыхательных путей.

Пролонгированные бета2-адренорецепторы используют в ходе комплексного лечения обратимой бронхиальной обструкции: в том числе, для устранения приступов астмы, возникающих в ночное время суток и после физических нагрузок.

Подобные лекарства не применяют для устранения острых приступов удушья. Их основной задачей является профилактическое действие, продолжительный контроль за симптомами бронхиальной астмы.

М-холиноблокаторы назначаются при обратимых бронхиальных обструкциях, а также частично обратимых обструкциях, сопровождающих хронические бронхиты.

Показаниями к использованию производных ксантина являются острые бронхоспазмы и затянувшиеся тяжелые бронхиальные обструкции, обструктивные болезни легких, в том числе, бронхиальная астма.

Виды препаратов и их воздействие

Современный список препаратов бронхолитиков выглядит следующим образом:

  • К метилксантинам (производным пурина) относят короткие и продолжительные по степени воздействие препараты, в состав которых входит теофиллин.
  • Использование бета2-адреномиметиков способствует оказанию как кратковременного, так и пролонгированного воздействия. Такие лекарства могут быть использованы ингаляционно, перорально и парентерально. Бронхолитики длительного действия способствуют расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, подавлению воспалительных реакций, уменьшению гиперактивности бронхов, увеличению производства сурфактанта (поверхностно-активных веществ, выстилающих изнутри альвеолы легких).
  • К м-холинолитикам (антихолинергическим средствам) относят препараты, предназначенные только для ингаляционного использования, которые могут отличаться как коротким, так и продолжительным воздействием. Фармакологическая эффективность М-холиноблокаторов обусловлена их способностью блокировать воздействие ацетилхолина (нейромедиатора, ответственного за осуществление нервно-мышечной передачи) на рецепторы, локализованных в области крупных воздухоносных путей.
  • Также может быть рекомендовано использование кромонов – стабилизаторов тучных клеток. Регулярное задействование ингаляций способствует уменьшению частоты приступов при бронхиальной астме, позволяет снизить дозировки дополнительно используемых медикаментов (системные кортикостероиды, бронходилататоры).

Подбор подходящего лекарственного средства рекомендовано доверить квалифицированному специалисту, который примет во внимание, возраст, показания к применению лекарства, а также индивидуальные особенности организма пациента.

Стимуляторы адренорецепторов

Селективными стимуляторами бета2-адренорецепторов являются лекарственные средства, способствующие:

  1. Оказанию короткодействующего воздействия на основе сальбутамола, тербуталина и фенотерола.
  2. Оказанию пролонгированного эффекта способствуют лекарственные препараты на основе салметерола (Серевент, Сальметер), формотерола (Форадил, Оксис Турбухалер, Атимос).

Бронхолитическое воздействие после применения препаратов на основе формотерола наступает быстро, что делает возможным их использование при развитии бронхоспазмов.

Использование Сальбутамола

Сальбутамол отличается коротким периодом фармакологического воздействия, поэтому не рекомендован к применению для профилактики развития приступа астмы. Представлен в аптеках в форме порошка или аэрозоля для ингаляций, а также таблеток и сиропа.

В большинстве случаев бронхолитические препараты на основе сальбутамола используют при болезнях дыхательной системы, сопровождающихся спастическим состоянием бронхов.

Для того, чтобы устранить начинающийся приступ удушья рекомендовано ингалировать 1-2 дозы лекарства в форме аэрозоля. При тяжелом течении болезни и отсутствии должного фармакологического эффекта рекомендовано повторное ингалирование 2 доз препарата.

Выпускается в форме дозированного аэрозоля для ингаляций, который может быть использован пациентами старше 4-летнего возраста.

Максимальная дозировка – по 4 ингаляции дважды в сутки. При несоблюдении рекомендованной дозировки возможно развитие тахикардии и головной боли.
Для того, чтобы достичь оптимального терапевтического воздействия лекарство рекомендовано использовать систематически, под наблюдением врача.
В качестве антидота возможно использование кардиоселективных блокаторов бета-адренорецепторов.

М-холиноблокаторы

Данная группа бронхорасширяющих препаратов демонстрирует большую эффективность в ходе комплексной терапии бронхита. Такие медикаменты являются препаратами выбора при развитии:

  • Кашлевой астмы, бронхиальных обструкциях, обусловленных физическими нагрузками, резкими перепадами температуры.
  • «Влажной астмы».
  • «Поздней астмы», развитие которое наблюдается у пациентов старших возрастных групп. В таком случае назначают отхаркивающие препараты и муколитики совместно с М-холиноблокаторами.

Помимо расслабляющего воздействия на мускулы бронхов, использование лекарств этой группы способствует развитию нежелательных побочных реакций в виде:

  • Покраснения кожных покровов.
  • Расширения зрачков.
  • Увеличения числа сердцебиений.
  • Сухости слизистых оболочек в области носоглотки и верхних дыхательных путей.
  • Угнетению эвакуаторной функции бронхов: снижению секреторной функций бронхиальных желез и подвижности ресничек эпителия.

В перечень М-холиноблокаторов входят лекарственные средства на основе ипратропиума бромида (Атровент, Иправент) и тиопропия бромида (Тиотропиум-натив, Спирива).

Использование Спирива

Выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций, которые используют в ходе поддерживающего лечения пациентов при ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких), в том числе, при бронхите хронического течения и эмфиземе.

Препарат противопоказан в 1 триместре беременности, во 2 и 3 триместрах – только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает опасность для плода.

Лекарство предназначено для ингаляционного введения с применением специального разработанного прибора ХандиХалера. Капсулу не следует проглатывать.

Производные ксантина

К метилксантинам относят лекарственные средства на основе теофиллина. Данный компонент – это бронходилататор, который назначают при обратимых бронхиальных обструкциях, способствующий повышению сократительной способности дыхательной мускулатуры, в том числе, диафрагмы, истощенной продолжительной бронхиальной обструкцией.

Лекарства на основе теофиллина полезны тем, что под их воздействием снижается повышенное давление в области малого круга кровообращения, т.е. наблюдается уменьшение легочной гипертензии.

В современной медицине теофиллине в чистом виде пациентам не назначается. Данное вещество входит в состав комбинированных лекарственных средств: Теофедрина Н, Теопэк, Теотарда, Ретафила, Вентакса.

Комбинированные препараты

Использование бронхолитиков с комбинированным действием целесообразно при бронхиальной астме и в ходе комплексного лечения хронических обструктивных заболеваниях легких.

Активные компоненты препаратов взаимно усиливают терапевтическое действие друг друга, снижают риск развития нежелательных побочных реакций.

Выпускается в форме аэрозоля и раствора для ингаляций небулайзером, которые способствуют оказанию бронходилатирующего эффекта.

Перед началом применения дозированного аэрозоля баллон с лекарством необходимо встряхнуть и дважды нажать на его дно. Пациентам старше 6 лет рекомендованная дозировка составляет 2 ингялционные дозы.

Противопоказания

Бронхорасширяющие препараты из группы короткодействующих бета2-адренорецепторов не рекомендовано использовать при:

  • Сердечной недостаточности.
  • Аритмии.
  • Гипертиреоидизме.
  • Артериальной гипертензии.
  • В период беременности.

Лекарственные средства, предназначенные для парентерального введения, не используют при сахарном диабете.
Особой осторожности требует комбинированное лечение, когда сочетают бронхорасширяющие препараты с медикаментами из группы симпатомиметиков, кортикостероидов, диуретиков, а также с препаратами на основе теофиллина.

Производные ксантина противопоказаны пациентам с:

  • Выраженной артериальной гипертензией.
  • Тиреотоксикозом.
  • Острым инфарктом миокарда.
  • Судорожными состояниями.
  • Нарушениями сердечного ритма: пароксизмальной тахикардией, частой желудочковой экстрасистолией.
  • В период беременности.

От применения любых бронхорасширяющих препаратов рекомендовано воздерживаться при индивидуальной непереносимости активных или вспомогательных компонентов.

Комбинированный бронхолитик длительного действия вилантерол / умеклидиния бромид для лечения ХОБЛ

Для цитирования: Куценко М.А. Комбинированный бронхолитик длительного действия вилантерол / умеклидиния бромид для лечения ХОБЛ // РМЖ. 2015. №18. С. 1109-1115

Для цитирования. Куценко М.А. Комбинированный бронхолитик длительного действия вилантерол / умеклидиния бромид для лечения ХОБЛ // РМЖ.
2015. № 18. С. 1109–1115.

Резкое увеличение числа пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), наметившееся в конце XX в., грозит стать серьезным вызовом человечеству и в веке XXI. Ухудшающаяся экология, разрастающаяся эпидемия табакокурения и демографические изменения ведут к увеличению не только заболеваемости ХОБЛ, но и летальности от нее [1, 25]. Ожидается, что к 2020 г. ХОБЛ, занимавшая в 1990 г. 6-е место в общей структуре причин смерти, выйдет на 3-е место [24]. Усугубляет ситуацию и высокое экономическое бремя, которое несут государство и общество в целом по причине ХОБЛ, причем не только из-за расходов на оказание медицинской помощи, но и из-за того, что заболевание снижает верхнюю планку трудоспособного возраста: до 40% пациентов с ХОБЛ выходят на пенсию раньше срока [11].
Озабоченность мирового сообщества привела к созданию международной программы по борьбе с ХОБЛ – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), в рамках которой с 2001 г. публикуется главный документ по ведению пациентов с ХОБЛ «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких».
Как определяет GOLD, ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов [12].

В определении ХОБЛ необычно звучит фраза: «заболевание, которое можно предотвратить и лечить». Действительно, в определениях любой другой болезни такую фразу не найти. Ее появление связано с двумя причинами. Во-первых, необходимостью привлечения внимания к возможно более ранней диагностике ХОБЛ, т. к. ранние выявление и начало лечебных программ влияют на течение и исход заболевания, и это точно должны знать и врач, и пациент. К сожалению, в настоящее время уровень диагностики ХОБЛ нельзя признать удовлетворительным: эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) указывают, что лишь в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно [29]. Это обусловлено тем, что на ранних стадиях симптоматика (хроническая прогрессирующая одышка, кашель и продукция мокроты) обычно минимально выражена [7]. Эти симптомы появляются и нарастают постепенно, их прогрессирование растянуто на многие годы, и понимание того, что он болен, приходит к пациенту, как правило, тогда, когда заболевание начинает оказывать заметное влияние на качество его жизни [33]. Именно на этом этапе крайне важно начать адекватную терапию – с целью не только замедления прогрессирования ХОБЛ, но и максимального улучшения состояния пациента и повышения качества его жизни.
Эксперты GOLD создали концепцию интегральной оценки ХОБЛ (рис. 1), опирающейся на проблемно-ориентированную направленность ведения пациента. Такой подход позволяет оценить два важнейших параметра: прогноз (риск) и качество жизни пациента [12].

Читать еще:  Лечение имбирём противопоказания

Для оценки прогноза (риска) используются такие показатели, как степень ограничения воздушного потока (рис. 2) и частота ежегодных обострений. Качество жизни пациента определяется выраженностью клинических проявлений болезни. Для этой цели определены 2 опросника: модифицированная шкала оценки одышки Британского медицинского исследовательского совета (modified Medical Research Council Dyspnea Scale – mMRC) и тест по оценке ХОБЛ (COPD Assessment Test – CAT) (рис. 3, 4). Необходимо отметить, что определение группы степени риска и выраженности симптомов проводится по тому показателю, который имеет наибольшую выраженность. Например, если по степени нарушения бронхиальной проходимости пациент относится к группе низкого риска (GOLD 1, 2), а по частоте обострений – к высокому (≥2 р./год), то пациента следует отнести к группе высокого риска (рис. 1).
Отнесение пациента к одной из клинических групп (А, B, C, D) позволяет очень точно определить объем медикаментозной терапии (табл. 1) для решения следующих тактических задач:
– улучшения функции легких;
– уменьшения выраженности симптоматики;
– улучшения переносимости физических нагрузок;
– улучшения общего состояния самочувствия;
– предупреждения осложнений;
– минимизации негативных эффектов лечения.
Большинство поставленных задач решается правильным подбором фармакотерапии, особенно это касается предупреждения появления и контролирования имеющихся симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. К сожалению, никакая медикаментозная терапия не в состоянии в долговременной перспективе предупредить снижение функции легких [29]. Уменьшить скорость прогрессирования заболевания можно только в случае полного прекращения воздействия факторов риска, особенно табачного дыма.
Для решения других поставленных задач необходимо добиться адекватной вентиляции, что осуществимо лишь при обеспечении максимально возможной проходимости бронхиального дерева. Именно поэтому краеугольным камнем лечения ХОБЛ является использование бронхолитической терапии [14].

Основными классами бронходилататоров являются М-холиноблокаторы, β2-адреномиметики и препараты теофиллина.
Холинолитики, препятствуя действию ацетилхолина на М-рецепторы бронхов, снимают спастическое вагусное воздействие на гладкую мускулатуру бронхов, которое является одним из ведущих компонентов бронхиальной обструкции при ХОБЛ [13]. Они уменьшают образование бронхиального секрета, изменяя поверхностное натяжение и предотвращая коллапс дыхательных путей [20]. Подавление стимуляции мускариновых рецепторов снижает экспрессию эндотелина-1 в фибробластах, оказывая антифибротический эффект [20]. Их использование позволяет значительно снизить частоту тяжелых обострений и респираторную смертность [28]. Плюсом применения холинолитиков является тот факт, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не редуцируется, а значит, эффективность этих препаратов не снижается и при лечении пожилых пациентов [5].
β2-адреномиметики за счет прямой стимуляции β2-адренорецепторов оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Их бронходилатирующий эффект, как правило, превышает таковой холинолитиков. Кроме того, за счет повышения уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) отмечаются стимуляция цилиарной функции эпителия и улучшение мукоцилиарного клиренса [23]. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при использовании β2-агонистов: синусовая тахикардия (в некоторых случаях – даже нарушения ритма), тремор и возбуждение, которые, как правило, не требуют отмены препарата и со временем уменьшаются или полностью исчезают.
Теофиллин оказывает многофакторное действие при ХОБЛ: с одной стороны, за счет ингибиции фосфодиэстеразы (ФДЭ) он обладает прямым бронхолитическим действием. С другой стороны, описываются и такие эффекты, как улучшение функции дыхательной мускулатуры за счет блокады действия аденозина и непрямого стимулирующего действия на дыхательный центр [3], стимуляция цилиарного эпителия и мукоцилиарного клиренса. [22]. Как бронхолитик теофиллин менее эффективен, чем β2-агонисты или М-холиноблокаторы.

Как позитивные, так и негативные эффекты теофиллина являются дозозависимыми, что, учитывая узость его терапевтического коридора, является минусом его применения. Использование теофиллина в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не улучшает показатели постбронходилатационной функции легких [34]. В то же время эффективные с точки зрения бронходилатации высокие дозы теофиллина являются потенциально токсичными [19]. Наиболее опасными из побочных эффектов теофиллинов являются предсердные и желудочковые аритмии и большие эпилептические припадки. Часто отмечаются головная боль, тошнота, рвота, бессонница, дискомфорт в области сердца.
В связи с более высоким профилем безопасности (в т. ч. и за счет возможности ингаляционного пути введения) предпочтение отдается первым 2-м группам бронхолитиков, а препараты теофиллина назначаются только в случае недостаточной эффективности β2-агонистов и холинолитиков (табл. 1).
В зависимости от стадии заболевания бронхолитики могут назначаться как «по необходимости» (для уменьшения выраженности симптомов), так и регулярно (в этом случае важными эффектами являются не только редукция симптоматики, но и профилактика усиления выраженности проявлений ХОБЛ) [12].
При проведении бронходилатационной терапии следует учитывать следующие положения:
– предпочтение следует отдавать ингаляционным формам бронходилататоров;
– при непостоянных симптомах назначаются бронходилататоры короткого действия по необходимости;
– предпочтение отдается пролонгированным бронходилататорам, т. к. их использование является более эффективным (снижают риск обострений, госпитализаций, улучшают симптомы и качество жизни) и повышает приверженность пациентов проводимой терапии;
– комбинация препаратов разных классов бронходилататоров повышает эффективность лечения и снижает риск развития негативных эффектов по сравнению с монотерапией в высоких дозах;
– выбор конкретного бронходилататора или их комбинаций основывается на индивидуальном подборе по критериям эффективности и безопасности, с учетом доступности препарата для пациента.
Авторы руководства GOLD рассматривают длительно действующие бронходилататоры в качестве препаратов выбора для лечения больных ХОБЛ групп В, C и D. При этом, по их мнению, в настоящее время отсутствуют доказательства в пользу превосходства антихолинергических средств над β2-агонистами либо наоборот. Преимущество в каждом конкретном случае отдается тому классу медикаментов, при использовании которого больной испытывает большее симптоматическое облегчение [12]. В то же время комбинации длительно действующих бронходилататоров повышают эффективность лечения, снижают риск развития побочных эффектов и оказывают большее влияние на объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), чем каждый из препаратов в отдельности. Более выраженная клиническая эффективность комбинированного назначения длительно действующих М-холиноблокаторов (ДДМХБ) с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) была показана еще в 2005 г. [32]. Дальнейшие исследования обнаружили несколько механизмов преимущества такой комбинации. Во-первых, разные точки приложения: ДДМХБ ингибируют действие ацетилхолина на М1- и М3-рецепторы; ДДБА стимулируют β2-адренорецепторы, увеличивая содержание цАМФ), потенцируют релаксирующее действие на гладкую мускулатуру бронхов, возможно, вследствие синергизма на внутриклеточном уровне [21]. Во-вторых, такая комбинация оказывает эффект круглосуточно, вне зависимости от циркадной активности симпатической и парасимпатической систем [4]. В-третьих, назначение антихолинергических препаратов позволяет предотвратить адренергическую стимуляцию β2-агонистами выработки ацетилхолина [20].

Несмотря на столь солидную доказательную базу, до сих пор эти препараты в основном предлагаются в качестве отдельных компонентов комбинированной терапии, диссонируя с постулатом GOLD о том, что «комбинация препаратов разных классов бронходилататоров повышает эффективность лечения и снижает риск развития негативных эффектов по сравнению с монотерапией в высоких дозах» [12]. Кроме того, увеличение числа компонентов терапии и кратность ежедневного применения ведут к недостаточному соблюдению правил приема лекарственных препаратов, что уменьшает положительные результаты лечения пациентов с ХОБЛ [2]. Объединение различных компонентов терапии потенциально должно помочь в преодолении этих проблем. Действительно, в исследовании Price et al. было показано, что снижение дозы каждого действующего вещества при комбинации в одном препарате с фиксированной дозой по сравнению с назначением 2-х монокомпонентных препаратов снижает частоту нежелательных явлений (НЯ), а также повышает приверженность терапии за счет более простой схемы дозирования [26].
С этой точки зрения большой интерес представляет новый комбинированный бронходилататор 24-часового действия для однократного ежедневного применения – вилантерол / умеклидиния бромид.

Умеклидиний – это новый антихолинергический препарат с сильным сродством к M3-рецепторам. Он имеет быстрое начало действия (Сmax = 5–15 мин) при медленной функциональной обратимости М3-рецепторов. Несмотря на столь быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови, за счет высокой селективности практически не отмечается побочных эффектов, связанных с сердечно-сосудистой системой [30]. В качестве монотерапии умеклидиний показал высокую эффективность у пациентов с ХОБЛ II, III и IV стадий. Так, в 12-недельном исследовании в группе умеклидиния был показан прирост ОФВ1 по сравнению с начальным уровнем на 127 мл (для дозы 62,5 мкг/сут) и на 152 мл (для дозы 125 мкг/сут). Также отмечались значимая редукция одышки и улучшение общего здоровья, оцениваемое при помощи опросника Госпиталя Св. Георгия (оГСГ) [31]. Как минимум сходная эффективность с тенденцией к преимуществу умеклидиния в дозах 62,5 мкг/сут и 125 мкг/сут с тиотропием (18 мкг/сут) по влиянию на ОФВ1 при сравнимом профиле безопасности была показана также в исследовании J.F. Donohue et al. [9]. В другом исследовании, длившемся 24 нед., умеклидиний (125 мкг/сут) показал большее влияние на ОФВ1 по сравнению с тиотропием (18 мкг/сут). В конце исследования в группе умеклидиния отмечался прирост ОФВ1 от исходного уровня на 186 мл, а в группе тиотропия – на 149 мл. Также в пользу умеклидиния были показатели пикового подъема ОФВ1 (282 мл против 256 мл) и средневзвешенного ОФВ1 в первые 6 ч (206 мл против 180 мл) [8].
Вилантерол относится к классу ДДБА. Его селективность к β2-адренорецепторам выше, чем у формотерола, индакатерола и сальбутамола [27]. У здоровых добровольцев после ингаляции вилантерола средняя Cmax достигалась через 5–15 мин. Абсолютная биодоступность ингаляционного вилантерола в среднем составляла 27% с учетом весьма незначительного всасывания вещества в полости рта. После повторных ингаляций вилантерола через 6 дней достигалось равновесное состояние с 2,4-кратным накоплением [17]. В 4-недельном исследовании Hanania et al., включавшем 602 пациента с ХОБЛ, в группах вилантерола (25 и 50 мкг/сут) было показано увеличение ОФВ1 на 137 и 165 мл от исходного уровня по сравнению с плацебо (р 17.09.2015 Что такое хронический кашель?

Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких

д.м.н., проф. С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Читать еще:  Инфарктная пневмония

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из широко распространенных заболеваний, что в значительной степени обусловлено нарастающим воздействием неблагоприятных факторов (факторов риска): загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью и имеет неуклонно прогрессирующий характер.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого кашляющего человека, выделяющего мокроту и имеющего факторы риска. Во всех этих случаях необходимо проводить спирометрию. Снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70% является ранним и достоверным признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении значения ОФВ1>80% от должной величины. Причем, обструкция считается хронической (а больного необходимо считать страдающим ХОБЛ), если она регистрируется трижды в течение одного года. Стадию болезни (степень ее тяжести) отражает значение ОФВ1 в постбронходилатационной пробе. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ», созданной на основе принципов доказательной медицины (2003 г.) и в федеральной программе РФ по диагностике и лечению ХОБЛ (2004 г.). Они направлены на:

— предупреждение прогрессирования болезни;

— повышение толерантности к физической нагрузке;

— улучшение качества жизни;

— профилактику и лечение обострений и осложнений;

Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям:

— снижение влияния факторов риска;

— осуществление образовательных программ;

— лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;

— лечение обострения заболевания.

Прекращение курения — первый главный шаг в программе лечения ХОБЛ, предотвращающий прогрессирование заболевания, и пока наиболее эффективная мера, позволяющая сократить риск развития ХОБЛ. Разработаны специальные программы по лечению табачной зависимости:

— длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

— короткая лечебная программа с целью уменьшения количества выкуриваемого табака и усиления мотивации к полному отказу от курения;

— программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом (более частых в первые 2 месяца отказа от курения), и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов определяется индивидуально и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев — в 2–3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, выработка стратегии поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. С этой целью назначается ацетилцистеин — 600 мг 1 раз в суткив блистере. Отличие этой программы заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается снизить в среднем в 1,5–2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и выработка стратегии поведения пациента.

Подтверждена эффективность сочетания двух методов — никотинзаместительной терапии и бесед врачей и медперсонала с пациентом. Даже короткие трехминутные консультации, направленные на прекращение курения, эффективны и должны использоваться при каждом врачебном приеме. Прекращение курения не приводит к нормализации функций легких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ1 (в дальнейшем снижение ОФВ1 происходит такими же темпами, как у некурящих больных.)

Большую роль в побуждении к отказу от курения, в улучшении навыков проведения ингаляционной терапии больными ХОБЛ и их способности справляться с болезнью, играют образовательные программы.

Для больных ХОБЛ обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, уточнение собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения:

— отказ от курения;

— базовая информация о ХОБЛ;

— основные подходы к терапии;

— специфические вопросы лечения (в частности правильное использование ингаляционных лекарственных средств);

— навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов и проведение образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Установлено, что обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Выбор лекарственной терапии зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы: стабильное состояние или обострение болезни.

По современным представлениям о сущности ХОБЛ главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни, является бронхиальная обструкция. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии больного

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.

Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии увеличения значений ОФВ1. Предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Особое внимание надо уделять обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. м-Холинолитики и бета2-агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры — устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами через небулайзер. Небулайзерная терапия является также предпочтительной, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с когнитивными нарушениями.

Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости.

При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, «по требованию». При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции (уровень доказательности А). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, т.к. усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).

м-Холинолитики занимают особое место среди бронходилататоров, обусловленное ролью, парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции. Назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при любой степени тяжести заболевания. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А).

Отличительная особенность бета2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в терапии «по требованию» (при легком течении ХОБЛ — I стадия) нередко отдают им предпочтение. Однако регулярное применение бета2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того, бета2-агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (при ИБС и артериальной гипертензии), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение сердечного ритма.

Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия бета2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Вместе с тем, применение ипратропия бромида в комбинации с бета2-агонистами короткого действия имеет ряд преимуществ, в том числе уменьшение частоты обострений, и тем самым снижение стоимости лечения.

Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, салметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности А). Они более эффективны и удобны в применении, чем бронхолитики короткого действия, но лечение ими более дорогое (уровень доказательности А). В связи с этим больным и при тяжелом течении ХОБЛ могут назначаться короткодействующие бронхорасширяющие препараты в различных комбинациях (см. табл. 1).

Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector