Лечение туберкулеза при вич

Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных

Дата публикации: 06.08.2016 2016-08-06

Статья просмотрена: 1133 раза

Библиографическое описание:

Казьмин А. С., Мацнева И. А., Дерижанова И. С. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 11-13. — URL https://moluch.ru/archive/119/33021/ (дата обращения: 08.01.2020).

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, заключенные, оппортунистическое заболевание.

Актуальность:На сегодняшний день проблема ВИЧ инфекции представляет собой сложный социально-экономический, общественно-культурный, медицинский феномен, справедливо названный «чумой XX века». Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИДа охватила все регионы мира. Без специфической высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у всех инфицированных больных неизбежно развитие стадий ВИЧ 4-б, 4-в, 5 (по классификации В.В. Покровского, 2001 г.), которые представляют собой развернутую картину синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).По данным ВОЗ на 2014 – 2015 год микобактериями туберкулеза инфицировано 33% населения планеты. В тоже время ежегодно в мире регистрируют до 8 млн. новых случаев туберкулеза и до 2 млн. смертей от него. Наибольший риск заражения туберкулезом у ВИЧ — инфицированных. У этих больных заболеваемость туберкулезной инфекцией в 200 раз выше, чем в других группах населения [1,2]. В настоящее время туберкулез занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных.

Тесная взаимосвязь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего обнаружилась в странах Африки, а также среди лиц, употребляющих внутривенные наркотики, в США. Установлено, что во всех странах мира туберкулез оказывается наиболее частой инфекцией, регистрируемой у больных СПИДом, в странах Латинской Америки туберкулез находят у 20-30% больных СПИДом, в странах Африки – более чем у 30%. В РФ процент умерших от туберкулеза в ассоциации с вирусом иммунодефицита составляет 66,5%.

Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены наиболее высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у неинфицированного населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. Только в 2010 году произошло 8,8 миллиона новых случаев заболевания ТБ, из которых 1,1 миллиона случаев произошли среди людей с ВИЧ. Это объясняется синергическими взаимодействиями туберкулеза и ВИЧ [3].

ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с болезнью, вызванной ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма [4].

Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50-70% случаев носит внелегочный характер. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБ. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них. Еще одна большая социальная проблема — ВИЧ-положительные люди, находящиеся в местах лишения свободы.

Цель исследования:Показать актуальность и важность проблемы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных. Каждый десятый россиянин – носитель ВИЧ-инфекции – находится в местах лишения свободы. При этом доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказания в России, составляет 5% (д.м.н. Уфимцева Тамара Дмитриевна). Именно в этих условиях вероятность смерти от туберкулеза особенно велика. Риск инфицирования и заболевания ТБ всегда выше среди заключенных по сравнению с населением в целом и этот риск возрастает с увеличением срока заключения. В заключении оказываются чаще граждане из социально неблагополучной среды, инфицированные микобактериями туберкулеза, или перенесшие туберкулез, при этом часто не завершившие полный курс лечения. В результате, когда они попадают в неблагоприятные условия, туберкулез начинает прогрессировать. Эти больные оказываются источником инфекции для сокамерников. Этот риск растет с увеличением срока нахождения в местах лишения свободы. При этом особому риску подвергаются лица, имеющие иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения широких слоев населения. Кроме того, в места заключения часто попадают лица из групп высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, что связано с незаконным характером потребления наркотиков и предоставления сексуальных услуг, а также с высокими уровнями преступности среди ПИН в целях изыскания средств для приобретения наркотиков. Появления особых форм туберкулеза связано с нарушением режима лечения с целью развития более длительного и тяжелого заболевания. Это связано с тем, что туберкулез тяжелой степени (Прогрессирующий двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хроническая тотальная и субтотальная эмпиема плевры с бронхиальным свищом и явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующая казеозная пневмония с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий диссеминированный туберкулез с деструктивными поражениями легких и поражением других органов с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий двусторонний инфильтративный деструктивный туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий деструктивный туберкулез позвоночника, крупных костей и суставов, осложненный амилоидозом внутренних органов; двусторонний кавернозный туберкулез почек, осложненный специфическим процессом мочевыводящих путей и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии [7].) служит заболеванием, которое может быть использовано для УДО и нахождения в ЛПУ, где более легкий режим содержания. Появляются такие явления, как «Продажа мокроты», умышленное заражение. В местах лишения свободы находится каждый десятый инфицированный ВИЧ россиянин. Из общего числа всех заключенных, инфицированных этим вирусом, 91% — мужчины, 8,5% составляют женщины, на долю подростков приходится 0,5%. В различные следственные изоляторы ФСИН России ежегодно поступает более восьми тысяч больных ВИЧ, которые содержаться совместно со здоровыми обвиняемыми и подозреваемыми в обычных камерах.

ВИЧ-инфекция ослабляет сопротивляемость организма и повышает опасность заболевания туберкулезом, особенно его лекарственно-устойчивыми формами. У ВИЧ-инфицированных больных открытая форма туберкулеза довольно часто развивается без проявления каких-либо внешних симптомов. Возможно, это и привело к росту доли заключенных, больных ТБ, в 2002 г до максимального в последние годы уровня 9.8. По мнению экспертов, высокий уровень ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы может также привести к появлению «супержучка» – ТБ, устойчивого к препаратам второго ряда. И тогда в УИС, а потом и на воле появится мультирезистентная форма туберкулеза, против которой бессильны все, разработанные фармацевтами препараты.

Вывод: К освобождению заключенных, больных тяжелыми формами туберкулеза, особенно в ассоциации с ВИЧ, нужно готовить не менее чем за несколько месяцев с целью перехода открытой формы туберкулеза в закрытую и предотвращения заражения мультирезистентной формой здорового населения. Важен контроль продолжения начатого лечения и состояния больных на свободе.

Необходимо изменить условия пребывания в местах лишения свободы: раздельное содержание заключенных, тщательный медицинский контроль состояния заключенных, исключение переполненности камер и улучшение качества условий содержания. Пока эпидемия тюремного туберкулеза и СПИДа не будет остановлена, число заболевших будет только расти.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

  1. первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
  2. одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
  3. развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи).

Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Читать еще:  Интраназальные капли что это

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани.

Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению МБТ (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений, ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МБТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно наличие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД- индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши).

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А, резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной.

Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозге с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы.

Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:

  • изучения жалоб и анамнеза пациента;
  • объективного обследования;
  • анализов крови и мочи;
  • рентгенографии органов грудной клетки;
  • трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные среды;
  • оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
  • ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии
вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются МБТ.

Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пониения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

  • больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
  • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
  • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.
Читать еще:  Катаральный полисинусит

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог рифампицина.

Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препарат из группы гинк, не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

Случай эффективного лечения туберкулеза множественных локализаций у больного ВИЧ-инфекцией

Больной О., 48 лет, житель Московской области,образование среднее, работает, поступил во фтизиатрическое отделение ТКБ № 7 г. Москвы 26.04.10 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39ºС с ознобами в течение двух месяцев, общую слабость, сухой кашель, значительное снижение массы тела (на 10 кг за два месяца), опухолевидное образование на шеи справа.

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел, туберкулезный контакт отрицает. Плановое флюорографическое обследование проходил более пяти лет назад, изменений в легких выявлено не было. ВИЧ-инфекцию отрицает, контакт с больными ВИЧ-инфекцией отрицает, ранее обследование на ВИЧ не проводилось, употребление парентеральных психоактивных веществ отрицает, отмечает рискованное гетеросексуальное поведение.

Заболел два месяца назад подостро. Появилась температура сначала субфебрильная, затем фебрильная с ознобами, утратил аппетит, стал терять в весе, появилось образование в области шеи. 26.04.10г. обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенограмма ОГК и с подозрением на туберкулез легких госпитализирован в ТКБ №7 г. Москвы.

При поступлении в ТКБ №7: данные объективного обследования- вес -61,5 кг, рост – 170 см. Общее состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Пациент правильного телосложения, питание снижено. Кожные покровы бледные, гиперемия щек. По внутреннему краю правой кивательной мышцы пальпируется образование 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подпаянное к окружающим тканям, малоболезненное, флюктуирующее в центре, обусловленное увеличенным лимфатическим узлом передне-шейной группы (рис. 1).

Периферических отеков нет, температура тела – 39,1° С. На слизистых оболочках щек и языка серые, легко смещаемые бляшки. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии над легкими обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. АД 150/105 мм.рт.ст., ЧСС 110 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Рис. 1. Больной О., 48 лет. Туберкулез периферического лимфатического узла шеи справа. Количество CD4+лимфоцитов — 53 клеток/мкл.

Результаты обследования: в общем анализе крови -Hb 83г/л, эр. 3,57•10¹², л. 4,3•10⁹, СОЭ 52 мм/ч. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя два месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (1+), чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам сохранена. Реакция на пробу Манту – отрицательная.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 26.04.10г. – в нижней доле левого легкого определяются небольшие фокусы и очаговые тени с нечеткими контурами и перибронхиальной инфильтрацией, левый корень деформирован, структура его снижена, при томографическом исследовании выявлены незначительно увеличенные лимфатические узлы левой бронхопульмональной группы.
При фибробронхоскопии отмечены признаки перенесенного специфического бронхоаденита слева в виде пигментации на слизистой В6.

Анализ крови на ВИЧ методом ИБ от 30.04.10г. – положительный. Иммунологический статус от 13.05.10г.: количество СD4-лимфоцитов 53 клеток/мкл (4%), СD8-лимфоцитов 845 клеток/мкл (64%), соотношение СD4/ СD8 = 0,063.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлено, что слизистая пищевода гиперемирована с крошковидным налетом, взята браш-биопсия на грибы. При гистологии биоптата на поверхности эпителия пищевода выявлен мицелий гриба Candidaalbicans.

17.05.10 г. выполнена расширенная биопсия периферического лимфатического узла шеи. При линейном разрезе по передней поверхности кивательной мышцы выделен из подлежащих тканей лимфатический узел 3 см в диаметре, плотной консистенции, на разрезе — практически полностью представлен творожистым некрозом. В содержимом лимфатического узла методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены, методом посева МБТ обнаружены 2+, культура чувствительная ко всем АБП. При гистологическом исследовании выявлены мелкие нечетко выраженные макрофагально-эпителиоидные гранулемы с отсутствием продуктивной реакции и участки казеозного некроза.

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (малый бронхоаденит) с бронхолегочным поражением нижней доли слева, МБТ (+), лекарственная чувствительность МБТ. Туберкулез периферических лимфатических узлов шеи. Кандидозный эзофагит, стоматит. Токсическая анемия средней степени тяжести.

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 2б режиму (амикацин, левофлоксацин, рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол). К лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол (ТМП-СМЗ) в профилактической дозе по 960 мг через день. После получения теста на лекарственную устойчивость, пациент переведен на 1 режим лечения.
Через три недели после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: ставудин, ламивудин, эфавиренз.

По поводу кандидозного эзофагита проведен курс лечения флуконозолом в дозе 150 мг в сутки в течение 21 дня. При контрольной эзофагогастроскопии явления грибкового поражения пищевода купированы.

В результате лечения интоксикационный синдром купирован через две недели противотуберкулезной терапии, бактериовыделение прекратилось через два месяца лечения, течение послеоперационного периода было гладкое, рана зажила первичным натяжением (рис. 2). Через пять месяцев интенсивной фазы лечения при контрольном рентгенологическом обследовании отмечена положительная динамика в виде улучшения структуры корней и значительного рассасывания инфильтрации в легочной ткани.

Рис. 2. Больной О., 48 лет. Состояние после расширенной биопсии периферического лимфатического узла справа, через месяц после операции.

При мониторинге иммунологической эффективности лечения через 12 недель АРВТ отмечена положительная динамика (иммунологический статус от 26.08.10г.: количество СD4-лимфоцитов 120 (6%); СD8-лимфоцитов 720 (65%), соотношение СD4/ СD8 = 0,083). Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует позднюю диагностику ВИЧ-инфекции, на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 53 клеток/мкл), при выявлении вторичного заболевания (туберкулез множественных локализаций). Однако при комплексном (хирургическом и терапевтическом) подходе к лечению удалось добиться стабилизации состояния пациента и положительной динамики к концу интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

Причины развития туберкулёза при ВИЧ, клинические признаки, диагностика, методы лечения и профилактики

На сегодняшний день туберкулёз и ВИЧ являются одними из наиболее распространённых заболеваний среди населения, которые требуют обязательной терапии. Это поможет улучшить качество жизни, а в первом случае — полностью излечечиться. Поэтому каждый должен знать основные признаки этих болезней, чтобы своевременно провести диагностику и приступить к их устранению.

ВИЧ и туберкулёз вместе протекают в достаточно агрессивной форме, так как на фоне иммунодефицита происходит стремительное развитие осложнений со стороны практически всех внутренних органов. В данном случае имеется ряд особенностей, которые рассмотрим дальше.

Если у пациента выявляется злокачественное течение туберкулёза, ВИЧ (СПИД) обязательно подозревается врачом и для его подтверждения проводятся соответствующие анализы. Одновременно и больные СПИДом рассматриваются, как возможные носители микобактерий.

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных может протекать согласно следующим вариантам:

  • Туберкулёз и ВИЧ-инфекция проникли в организм одномоментно.
  • Патология лёгких возникла на фоне уже имеющегося иммунодефицита.
  • Вирус иммунодефицита проник в организм, заражённый микобактериями раньше.

Пациенты, попадающие в первую категорию, подвергаются наибольшему риску, так как у них болезни протекают стремительно и за короткий промежуток времени могут привести к непоправимым состояниям.

Чтобы не допустить развития тяжёлых состояний, следует рассмотреть, можно ли вылечить туберкулёз при ВИЧ-инфекции, а также основные признаки этих патологий.

Читать еще:  Легочные заболевания названия

Причины развития туберкулёза на фоне ВИЧ

Вирус иммунодефицита проникает в организм через заражённые биологические жидкости, это может быть кровь, сперма, также частицы возбудителя инфекции содержатся в моче, грудном молоке больного.

Хотя туберкулёз и СПИД имеют совершенно разные пути инфицирования, заразится ими можно и одномоментно. А всё потому, что первый передаётся воздушно-капельным путём, и чтобы микобактерия проникла в организм, необязательно вступать в половые сношения или пользоваться одной иглой, как это часто бывает у наркоманов. Достаточно просто находиться в близком контакте с источником туберкулёза лёгких. При ВИЧ он несомненно начнёт сразу же размножаться и провоцировать возникновение соответствующей симптоматики, ведь из-за сниженного иммунитета организм не в состоянии справиться с возбудителем.

Формы туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Заболевание на фоне иммунодефицита может протекать в таких формах:

  • Латентная. В данном случае микобактерии размножаются в организме заражённого человека, однако выраженная симптоматика со стороны внутренних органов отсутствует. Такая форма является распространённой.
  • Активная. Такое течение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных встречается гораздо чаще. При этом происходит стремительное размножение микобактерий, наблюдаются выраженные симптомы патологии. Возбудители выделяются во внешнюю среду, что повышает риск распространения на окружающих.

При СПИДе данное заболевание быстро переходит из латентной в активную форму. Причиной тому могут послужить следующие факторы:

  • Возраст больного старше 65 лет или дети младше 5.
  • Несбалансированное питание.
  • Беременность.
  • Наличие вредных привычек, в частности, наркомания, алкоголизм.

В последнем случае туберкулёз, ВИЧ и гепатит зачастую протекают вместе, так как он возникает не только из-за сниженного иммунитета, но и на фоне системного токсического влияния на гепатоциты алкоголя и наркотических веществ.

Клиническая картина

Симптомы и признаки туберкулёза при ВИЧ в большинстве случаев не отличаются от типичного течения этой болезни у пациентов, не страдающих иммунодефицитом. Однако их выраженность определяется степенью запущенности процесса и периодов заражения.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ клиника зависит от очерёдности заражения данными заболеваниями. Первый протекает в злокачественной форме, если развивается в организме, страдающем иммунодефицитом. Чем менее устойчив клеточный иммунитет, тем более выраженными будут признаки недуга и не благоприятнее прогноз.

  • Как правило, наблюдаются следующие симптомы:
  • Лихорадка, повышенная потливость, особенно в ночное время.
  • Слабость, снижение работоспособности.
  • Кашель, который не проходит более 21 дня и не поддаётся лечению традиционными способами.
  • Нарушение работы органов пищеварения.
  • Кахексия (сильное исхудание). Пациенты сбрасывают около 10-20 кг, как правило, не менее 10% от массы тела, которая была до начала болезни.
  • В запущенных случаях наблюдается кровохарканье.
  • Боль в груди.

Кроме поражения лёгких, может наблюдаться туберкулёз лимфоузлов у ВИЧ-инфицированных. При этом они становятся достаточно плотными, их тяжело сместить хотя бы на несколько миллиметров при пальпации. На ощупь бугристые, увеличенные в размерах.

ВИЧ, туберкулёз и гепатит С также могут развиваться одновременно, так как первый поражает не только лёгкие, но и любые другие внутренние органы. Среди них печень, селезёнка, ногти, кожа, кости, половые органы. Выработка антител к ВИЧ при внелёгочном туберкулёзе происходит точно по такой же схеме.

Как протекает туберкулёз у ВИЧ-инфицированных детей?

Ребёнок нередко заражается этими заболеваниями от матери ещё в процессе вынашивания или в ходе родов. Подобное возможно, если женщина болела до наступления беременности или заразилась после её наступления.

Дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей, обязательно разобщаются сразу же после родов, чтобы снизить вероятность заражения, если этого ещё не произошло. ВИЧ и туберкулёз у детей протекает примерно с такой же симптоматикой, однако незрелому организму очень тяжело бороться с возбудителями. При этом отмечается снижение массы тела и восстанавливается она достаточно долго.

Если малыш не контактировал с матерью, проводится вакцинация БЦЖ. Когда её сделать невозможно, назначается профилактический курс химиотерапии. Это же касается и детей, которые были в контакте с инфицированной мамой. В данном случае БЦЖ противопоказана.

Если малыш контактировал с больной мамой, то ему показано диспансерное наблюдение, так как риск развития болезни, вызванной микобактериями, достаточно высок.

Диагностика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Выявить патологию при иммунодефиците возможно при помощи стандартных исследований, которые применяются в подобных случаях. Как правило, используют:

  • Сбор анамнеза: выясняется длительность симптоматики, её выраженность, наличие контакта с источником инфекции.
  • Объективный осмотр. Позволяет определить локализацию боли, состояние лимфатических узлов.
  • Клиническое исследование крови, мочи. Используется с целью обнаружения следов возбудителей.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Показывает локализацию патологического процесса, позволяет провести дифференциальную диагностику с иными заболеваниями со схожей симптоматикой.
  • Микроскопия мокроты, посев на питательную среду. Применяется для установления типа возбудителя и его устойчивости к определённым группам препаратов.
  • ИФА. Позволяет определить антигены и антитела к патологии.

Также может назначаться биопсия определённых органов, таких как печень, селезёнка, лимфатические узлы, кожа. Это проводится в случаях, когда речь идёт о внелегочной форме патологии.

Иногда некоторые из вышеуказанных анализов необходимо провести несколько раз. Объясняется это тем, что при вторичной форме СПИДа возможен ложноотрицательный результат. Также подобное возможно и в начальной стадии болезни, когда симптоматика не выражена, а антитела ещё не успели выработаться и распространиться по организму.

Кроме того, все пациенты, страдающие ВИЧ, должны регулярно проходить скрининговые осмотры, заключающиеся в проведении флюорографии грудной клетки. Это поможет выявить патологию на ранней стадии и своевременно заняться лечением туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Методы лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Терапевтические мероприятия назначаются больным сразу после подтверждения диагноза. Стоит быть готовым к тому, что они займут достаточно большой период, который длится не менее полугода. Однако при агрессивном течении, как это бывает на фоне иммунодефицита, лечение ВИЧ-больных туберкулёзом может занять вплоть до 2 лет.

Непосредственно лечение ВИЧ и туберкулёза предусматривает приём противотуберкулёзных препаратов и антиретровирусной терапии. Первые включают такие медикаменты:

  • Изониазид, стрептомицин. Препараты назначаются на любом этапе лечения.
  • Рифампицин, паразинамид. Используются как основная противотуберкулёзная терапия при ВИЧ после 2 месяцев употребления вышеуказанных медикаментов.

При ВИЧ химиопрофилактика туберкулёза, а также его лечение проводится преимущественно рифампицином и рифабутином. Для получения наилучшего результата в большинстве случаев данные лекарства назначаются одновременно. Дозировку должен определять только врач, так как они обладают массой реакций и имеют противопоказания.

ВИЧ ассоциированный туберкулёз требует также и антиретровирусной терапии, только так можно полностью справиться с патологией. Она проводится с такими целями:

  • Улучшение качества жизни, а также её продление.
  • Снижение вероятности распространения вируса.
  • Уменьшение риска возникновения вторичных проявлений туберкулёза, СПИДа и рака, который часто развивается на фоне этих двух болезней.

Терапия СПИДа и туберкулёза лёгких или иных органов предусматривает употребление огромного числа токсичных медикаментов. Чтобы снизить вероятность развития осложнений, следует правильно питаться, принимать лекарства после еды.

Химиопрофилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных позволяет полностью излечиться от заболевания, не смотря на сниженный иммунитет.

Кроме приёма медикаментов, в доме, где проживает пациент, проводится дезинфекция против туберкулёза ВИЧ, которая поможет предупредить заражение иных членов семьи, а также развитие рецидива.

Прогноз при туберкулёзе и ВИЧ

Многих пациентов интересует вопрос о продолжительности жизни при туберкулёзе и ВИЧ-инфекции. Она зависит от многих факторов, прежде всего от запущенности патологии и наличия вторичных поражений внутренних органов, которые можно увидеть на фото. Прогноз при ВИЧ и туберкулёзе лёгких зависит от уровня CD4, чем они ниже, тем скорее наступит летальный исход.

Стоит отметить, что при терминальной стадии СПИДа любая терапия не приносит желаемого результата.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ, инвалидность оформляется по результатам исследований, если они показывают, что пациент полностью утратил жизненно необходимые функции и не может самостоятельно за собой ухаживать.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Стоит помнить, что профилактика туберкулёза при ВИЧ должна быть на первом месте у каждого пациента. Она предусматривает своевременное проведение вакцинации БЦЖ, это актуально для детей. Однако, если малыш уже заразился иммунодефицитом, подобная манипуляция противопоказана, так как это может спровоцировать развитие вторичных патологий.

Для укрепления иммунитета рекомендуется употреблять побольше витаминизированной пищи, стараться избегать контакта с людьми, которые вероятно болеют этим недугом.

Также необходимо соблюдать правила личной гигиены, обязательно тщательно мыть руки после посещения общественных мест. Именно там зачастую удаётся подцепить микобактерии.

Если у человека уже имеется СПИД, важно придерживаться антиретровирусной терапии и строго следовать указаниям врача, чтобы снизить вероятность заражения различными инфекциями.

Туберкулёз и СПИД, профилактика которых не так уж и сложна, зачастую протекают вместе, тем самым усложняя состояние пациентов. Чтобы подобного не случилось, рекомендуется не пренебрегать советами врачей и употреблять все прописанные медикаменты, ведь на фоне ослабленного иммунитета любая инфекция может стать фатальной.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector