Лечение внутрибольничной пневмонии

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.

Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

  • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
  • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

  1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
  2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

Анализ мочи и крови

  1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
  2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
  3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

    Влажные уборки в стационаре проводят согласно техническому предписанию с применением дезинфицирующих растворов нужной концентрации.

Влажная уборка

  • Использование аппарата ИВЛ и проведение эндоскопических методов обследования проводится только в случае необходимости.
  • Для предупреждения застойных явлений рекомендовано ограничить срок пребывания пациентов на строгом постельном режиме, а для лежачих больных проводить регулярные физические упражнения пассивного типа.
  • Инструменты и материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями человека и полостью рта, обрабатывают согласно имеющемуся протоколу.
  • Средства дезинфекции подлежат плановой замене для исключения развития устойчивости патогенов.
  • Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

    Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония

    Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

    Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

    Причины внутрибольничной пневмонии

    Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

    Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

    • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка;
    • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла;
    • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки;
    • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка;
    • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка;
    • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

    Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

    К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

    • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме);
    • наличие хронического очага инфекции в организме больного;
    • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения;
    • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма);
    • работа во вредных условиях (профессиональные вредности);
    • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт);
    • курение;
    • злоупотребление алкоголем;
    • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух;
    • аномалии развития дыхательной системы;
    • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного);
    • истощение;
    • послеоперационный период;
    • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций);
    • пожилой возраст.

    Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

    Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

    При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

    Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

    Виды патологии и особенности клинической картины недуга

    В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

      Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.

    Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

    Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

    Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

    Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

    Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  • Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
  • Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

    1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
    2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
    3. Общего анализа крови.
    4. Определения газового состава крови.
    5. Биохимического анализа крови.
    6. Общего анализа мочи.
    7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
    8. Компьютерной томографии.

    Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

    Лечение госпитальных пневмоний

    Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

    Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

    Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

    Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

    Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

    Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

    После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

    Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

    Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

    1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
    2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
    3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
    4. Неинвазивная вентиляция легких — при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
    5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

    В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

    • отсутствие самостоятельного дыхания;
    • проведение сердечно-легочной реанимации;
    • патологические типы дыхания;
    • коматозное состояние;
    • устойчивая гипоксемия или ее нарастание;
    • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту);
    • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею;
    • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

    • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях;
    • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом;
    • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений;
    • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций;
    • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций;
    • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути;
    • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

    Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

    Как лечится внутрибольничная пневмония

    Внутрибольничная, или нозокомиальная, а также госпитальная пневмония – это особый вид легочной инфекции, которая развивается у пациентов, проходящих лечение в стационаре. Как правило, симптоматика возникает спустя 48 и более часов после помещения больного в лечебное учреждение.

    Описание заболевания

    Внутрибольничная пневмония занимает третье место среди заболеваний, наиболее часто поражающих пациентов, находящихся на лечении в медицинских учреждениях (на первом месте стоят инфекционные поражения ран, а на втором – воспаление мочеполовой системы).

    Описываемый вид легочной инфекции развивается у 1% больных в стационарах, а у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, заболевание встречается в 7-10 раз чаще. Опасность инфицирования обусловлена особо высокой смертностью пациентов: от 10 до 80%, в зависимости от конкретного вида возбудителя инфекции, а также от общего физического состояния больного.

    Главное условие, при котором ставится диагноз именно «внутрибольничная пневмония» – это полное отсутствие симптомов заболевания на момент поступления пациента в стационар.

    Факторы риска возникновения заболевания

    Госпитальная пневмония может поразить любого пациента стационара, однако существуют группы больных, находящихся в большей степени уязвимыми перед инфицированием:

    • пожилые люди старше 62 лет;
    • дети в возрасте до 6 месяцев (в особенности дети, родившиеся раньше положенного срока);
    • дети с врожденными пороками развития, особенно с сердечными и легочными отклонениями;
    • больные, принимающие большое количество антибиотиков (особенно если прием бесконтрольный);
    • пациенты, страдающие сопутствующими болезнями;
    • люди с ослабленным дыхательным рефлексом;
    • пациенты с травмами головы;
    • заядлые курильщики;
    • больные, перенесшие операции на грудной клетке или животе;
    • люди, находящиеся в бессознательном состоянии или в состоянии комы длительное время;
    • пациенты, страдающие различными формами иммунодефицита, в том числе синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и вирусом дефицита человека (ВИЧ);
    • длительное нахождение под аппаратом искусственной вентиляции легких.

    Типология внутригоспитальной пневмонии

    Существует разграничение типов госпитальной пневмонии по двум категориям:

    1. По срокам:
    • ранняя пневмония, развивающаяся в течение первых пяти суток после поступления пациента в стационар. Как правило, этот тип возникает ввиду уже существующих в организме пациента микроорганизмов на момент госпитализации. Эти возбудители обычно поддаются лечению традиционными антибиотиками, не вызывая осложнений;
    • поздняя пневмония, прогрессирующая через шесть и более дней после госпитализации. Возбудители этого типа поражают пациентов уже в стенах медицинского учреждения, они являются довольно агрессивными, также проявляют устойчивость ко многим существующим антибиотикам. Поздняя внутрибольничная пневмония представляет наибольшую угрозу жизни пациента.
    1. По причине возникновения:
    • вентилятор-ассоциированная появляется при долгом нахождении пациента под аппаратом искусственной вентиляции легких. Более того, при нахождении пациента под данным аппаратом от трех дней шансы инфицирования повышаются с каждым днем на 1% (составляет 85% от общего количества заболевших внутрибольничной пневмонией);
    • аспирационная возникает ввиду лежачего положения пациента, носоглоточный секрет которого проникает в дыхательные пути. Слизь из носоглотки является весьма благоприятной средой для размножения микроорганизмов;
    • послеоперационная пневмония обусловлена обездвиживанием пациента, гиповентиляцией, а также попаданием штаммов бактерий через медицинское оборудование: трубки, зонды, катетеры, в целом по вине медицинского персонала.

    Категоризация пневмонии весьма условна, поскольку один тип практически всегда накладывается на другой, что увеличивает тяжесть течения болезни и длительность лечения.

    Возбудители внутрибольничной пневмонии

    В 50-70% случаев пациентов стационаров поражают представители грамотрицательных бактерий (бактерии, которые не окрашиваются кристаллическим фиолетовым цветом при окрашивании по Граму), такие как кишечная и синегнойная палочка, протей и другие. Золотистый стафилококк также поражает большое количество людей – около 20-30%. В 10-20% случаев возбудителем инфекции являются анаэробные бактерии (бактероиды, фузобактерии и др.).

    Гораздо реже причиной возникновения нозокомиальной пневмонии являются вирусные штаммы. Чаще всего диагностируются поражения вирусами гриппа типов А и В и РС-вирусом, пациенты с ослабленным иммунитетом зачастую поражаются цитомегаловирусом.

    Основные симптомы и диагностика заболевания

    В связи с общей тяжестью состояния пациентов, пожилым возрастом, послеоперационным периодом, симптоматика стерта, а диагностика заболевания весьма затруднена. Однако выявить это заболевание можно по ряду симптомов:

    • постоянные эпизоды лихорадки;
    • сильная потливость;
    • влажные хрипы в легких при прослушивании;
    • увеличение количества мокроты;
    • изменение цвета, запаха и вязкости мокроты;
    • кашель и одышка;
    • боль в грудной клетке;
    • мышечные боли;
    • повышение температуры тела более 38 градусов Цельсия;
    • увеличение частоты сердечных сокращений, тахикардия;
    • посинение зоны носогубного треугольника;
    • снижение аппетита;
    • спутанность сознания;
    • диарея;
    • высыпания герпетического характера в области губ и носа.

    Диагностировать заболевание можно с помощью рентгенографии или компьютерной томографии грудной клетки (показывают инфильтраты (уплотнения) в легочной ткани), биотического анализа крови, общего анализа крови, анализа крови на газы, бактериологического посева мокроты.

    Для выявления антибиотиков, к которым возбудители проявляют чувствительность, производится забор мокроты для полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика).

    Особенности лечения

    Сложность лечения связана с тяжелым состоянием больных, устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам, а также с определенным количеством времени, которое уйдет на определение лекарств, способных побороть инфекцию.

    В связи с этим первичное лечение производится эмпирическим (опытным) путем. Антибиотики широкого спектра действия, как правило, являются неэффективными, в связи с чем принято использовать комбинации нескольких антибактериальных препаратов. После получения результатов бактериологического исследования (ПЦР) подбираются уже конкретные антибиотики, способные побороть тот или иной штамм бактерий.

    На начальном этапе лечения предпочтительно использовать внутривенный способ введения антибактериальных препаратов (цефалоспоринов III-IV поколения, ингибиторзащищенных пенициллинов, аминогликозидов, фторхинолонов и других), при наличии положительной динамики можно в дальнейшем перейти на внутримышечные уколы или пероральный прием препаратов. Продолжительность лечения антибиотиками обычно составляет 2-3 недели. Также в качестве лечения применяется промывание бронхиального дерева антисептическими растворами, удаление вязкого секрета из трахеи, ингаляции (вдыхание лекарственных веществ).

    Больным показан более активный образ жизни внутри стационара для предотвращения застойных явлений в дыхательных путях:

    • смена положения тела;
    • лечебная физическая культура (ЛФК);
    • дыхательная гимнастика и так далее.

    Для фиксирования факта выздоровления используются те же методы диагностики, что и в самом начале лечения. В качестве профилактической поддерживающей терапии (из-за агрессивного воздействия антибиотиков на всю микрофлору организма: и патогенную, и условно-патогенную, и непатогенную) целесообразно назначение врачом противогрибковых препаратов.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии и прогнозы

    К профилактическим мерам можно отнести:

    • своевременное выявление;
    • изоляцию и купирование очага инфекции внутри стационара;
    • соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил как пациентами, так и медицинским персоналом;
    • исключение переноса инфекции медперсоналом от одного пациента к другому;
    • применение неинвазивной вентиляции легких;
    • более активный режим для больных;
    • обработка антисептиком рук и полости рта;
    • сокращение пребывания еще не заболевших пневмонией пациентов в стационаре.

    Внутрибольничная пневмония вызывает огромный процент смертности (до 80%), даже несмотря на наличие новейших антибиотиков. В замкнутых условиях штаммы бактерий приспосабливаются к новым лекарственным препаратам с невероятной скоростью, поэтому если одному пациенту определенная антибактериальная терапия подошла, то следующему, заразившемуся от него человеку, она уже едва ли поможет.

    Легкие, однажды подвергшиеся подобному заражению, будут впредь в большей опасности, чем легкие человека, никогда не болевшего пневмонией. Однако в настоящий момент нет средства, которое бы уничтожило штаммы микроорганизмов, вызывающих пневмонию, на 100%, поэтому даже полное соблюдение санитарных норм и правил, регулярное кварцевание палат и кабинетов не способно полностью оградить пациентов больниц и клиник от возможности заболевания легочной инфекцией.

    Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония и как ее лечить?

    Пневмония считается внутрибольничной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки из больницы. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

    НКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

    Классификация клинического воспаления легких

    Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

    • раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
    • позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

    По причинам развития выделяют:

    • ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов);
    • аспирационную;
    • цитостатическую;
    • послеоперационную (реципиенты донорских органов);
    • смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.

    Причины возникновения

    Факторы риска

    Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

    Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

    • искусственную вентиляцию легких;
    • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
    • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
    • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
    • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
    • нерациональная антибиотикотерапия;
    • длительное прибывание в стационаре;
    • пожилой возраст;
    • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
    • травмы грудной клетки;
    • аспирация желудочного содержимого;
    • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

    Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

    Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

    Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

    • Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
    • Pseudomonas aeruginosa;
    • Klebsiella pneumoniae;
    • Escherichia coli;
    • Proteus mirabilis;
    • Haemophilus influenzae;
    • Enterobacter;
    • Serratia;
    • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

    Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

    Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

    • нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
    • частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
    • повторные интубации трахеи;
    • искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
    • наличие желудочного зонда;
    • транспортировка больного по различным отделениям стационара;
    • большие объемы переливаемой крови.

    Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

    Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

    Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

    • снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
    • гнойная мокрота;
    • положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
    • снижение уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

    На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

    У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

    • кашель;
    • лихорадку и озноб;
    • общий дискомфорт, беспокойство;
    • потерю аппетита;
    • тошноту и рвоту;
    • нарушение ритма дыхания;
    • учащение пульса;
    • острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
    • снижение кровяного давления.

    Клинические проявления НКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления НКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

    Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации НКП. Потому что в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, ОНМК, эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

    Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с НКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

    Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии НКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

    Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

    Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

    1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
    2. При поздней НКП – цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

    Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

    Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

    Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

    Профилактика

    Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития НКП:

    1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
    2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
    3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
    4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
    5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
    6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
    7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
    8. Рациональная антибиотикотерапия.

    Суть национальных рекомендаций

    Для профилактики внутрибольничной пневмонии “Российская федерация анестезиологов и реаниматологов” рекомендует:

    1. Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
    2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
    3. Санировать очаги инфекции в организме.
    4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
    5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
    6. Ограничивать применение миорелаксантов.
    Читать еще:  Как лечиться клюквой
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector