Легионелла пневмония

Легионелла пневмония

Легионеллы могут внедряться в клетки альвеолярного эпителия или входить в состав клеток инфильтрата и альвеолярных макрофагов. Инфильтрат и фибрин располагаются в терминальных бронхах. Закономерно в патологический процесс вовлекаются сосуды, что приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению респираторного дистресс-синдрома.

В случаях внутриклеточного размножения легионелл с последующим разрушением клеток происходит быстрое прогрессирование заболевания. При малой инфицирующей дозе и полноценной реактивности организма происходит лизис бактерий. Возможно внутриклеточное паразитирование легионелл, что определяет затяжное течение инфекции и возможность рецидивов.

В случаях легионеллеза, протекающего в виде острого респираторного заболевания, основное количество легионелл задерживается в слизистой оболочке бронхов и трахеи. В результате активации защитных реакций, включая фагоцитоз, систему интерферона, инфекция не попадает в легочную ткань, ограничивается воспалением верхних отделов респираторного тракта. Происходит санация организма.

При высокой вирулентности легионелл и неполноценности иммунного ответа возможно проникновение возбудителя в кровь и генерализация инфекции. Гибель легионелл в крови и очаге инфекции приводит к эндотоксинемии и токсическому поражению ЦНС, почек, печени, костного мозга, при тяжелом течении — развитию ИТШ.

Патоморфологические изменения при легионеллезе максимально выражены в легких, в которых обнаруживаются очаговые и сливные участки консолидации легких, иногда с абсцедированием. Характерны признаки диффузных альвеолярных повреждений и фибринозно-гнойной пневмонии.

Клинические проявления легионеллеза разнообразны от субклинических, стертых до манифестных форм, протекающих в виде острого респираторного заболевания или пневмонии.
Инкубационный период продолжается от 2 до 11 дней.

Легионеллезная пневмония

Заболевание начинается остро, возможно с продромальных явлений — недомогания, разбитости, миалгий, головной боли, головокружения. На 2-3-й день температура тела с ознобом повышается до 40 °С и более. Одновременно появляется кашель, боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха, стеснения в груди, одышка. Кашель сначала непродуктивный, с выделением скудной слизистой мокроты, часто с прожилками крови, затем усиливается, мокрота становится гнойной. Объективно у больных выслушиваются хрипы в легких, шум трения плевры. Рентгенологически выявляют пневмонию, чаще в нижних долях легких с вовлечением плевры. Рассасывание инфильтрата происходит медленно, в течение нескольких недель. Редко выявляют абсцессы легких.

При тяжелых формах инфекции могут быть спутанность сознания, галлюцинации. Возможно появление рвоты, водянистой диареи. У части больных обнаруживают признаки поражения печени — незначительное повышение в крови уровня билирубина и активности аминотрансфераз. При прогрессировании заболевания нарастают острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При благоприятном течении заболевания постепенно купируются основные клинические проявления ив период реконвалесценции длительно сохраняется астения.
В гемограмме обнаруживают умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ значительно увеличена.

Осложнения. Тяжелые формы осложняются острой дыхательной недостаточностью, ИТШ с вторичной острой почечной недостаточностью, суперинфекцией.
Острое респираторное заболевание. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °С, головной боли и мышечных болей. Больных беспокоит сухой кашель, боли и саднение в горле. Характерны беспокойство, снижение памяти, головокружение. Могут быть экзантема, боли в животе, редко — рвота. Заболевание продолжается 3-5 дней. Течение доброкачественное, осложнения не характерны.

Возможно развитие легионеллеза как внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.
При эпидемических вспышках легионеллезной пневмонии летальность достигает 15-20%, у больных с иммунодефицитными состояниями — 50%. При респираторной инфекции прогноз благоприятный.

Клиническая диагностика трудна. Для верификации диагноза применяют серологические и микробиологические методы. Специфические антитела появляются в крови больного с конца первой недели и максимальные титры выявляют к 5-й неделе заболевания. Для их определения применяют НРИФ и реакцию микроагглютинации, диагностическое значение имеет увеличение титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

В смывах бронхов и трахеи, мокроте, плевральном экссудате, пробах из внешней среды обнаруживают легионеллы методом прямой иммунофлюоресценции, ИФА, РИА и путем посева на специальные искусственные среды.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями другой этиологии, гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, орнитозом, микоплазмозом, Ку-лихорадкой, брюшным тифом.

Этиотропное лечение заключается в применении антибактериальных препаратов в соответствии с формой тяжести в адекватных дозировках и формах введения. Основным средством лечения легионеллеза является эритромицин, при тяжелых формах в комбинации с рифампицином. Легионеллы чувствительны также к фторхинолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и симптоматические средства, лечение кислородом и физиотерапевтические мероприятия. По показаниям применяют противошоковую терапию, ИВЛ.

Предупреждение инфекции достигается выявлением источника— резервуара инфекции (контроль за кондиционированием воздуха, водоснабжением бассейнов, душевых установок и др.) и его обеззараживанием.

— Вернуться в оглавление раздела «Микробиология.»

Редкое поражение тканей дыхательной системы

Проблемы в дыхательной системе может спровоцировать легионеллезная пневмония. Бактерии-возбудители болезни размножаются непосредственно на тканях легких, образуя очаги воспаления. При отсутствии своевременного лечения патологический процесс захватывает целое легкое. Следует проводить лечение медикаментами, чтобы не довести дело до операции.

Что за бактерии?

Легионеллы были изучены после многочисленных и необъяснимых смертей американских солдат после проведенного совещания. Они были легионерами и поэтому бактерии получили такое странное название. В результате исследований медики установили причину воспаления у 200 абсолютно здоровых мужчин — это была инфекция из системы охлаждения.

Воспаление лёгких подстерегает людей, не занимающихся периодической чисткой вентиляционных систем. Человечество собственными руками поддерживает условия для существования смертельно-опасных бактерий. Незаметные убийцы скапливаются в системах фильтрации воздуха, где присутствует пыль и повышенная влажность.

Причиной атипичной формы воспаления становится легионелла, пневмония протекает остро с образованием тяжелых последствий. Ещё одно название болезни легионеров — это питтсбургская пневмония. Наиболее опасные состояния появляются тогда, когда к легионеллам присоединяются хламидии, микоплазмы или другие легочные инфекции. Диагностика смешанного вида заражения затруднительна и часто больному помогают уже в реанимации.

Бактерии цепляются к ослабленному организму, поэтому длительно необслуживаемые сплит-системы для них являются повышенным источником риска получения воспаления. Инфекция таится не только в системах охлаждения. Болезнетворные микроорганизмы обитают вокруг фонтанов, в водопроводной системе, пресной воде.

Легионелла имеет форму палочки, которая защищена оболочкой. Активность бактерии наблюдается только в благоприятной среде, в кишечнике или дыхательных путях. Заражение происходит воздушно-капельным путём. Микроорганизмы оседают в гортани, пищеводе, на бронхах, проникают в желудок.

Как заражаются?

Пневмония из-за грамотрицательных бактерий может начаться стремительно без видимых на то причин. Инфекция попадает в организм человека вместе с водой из водоемов, прудов, озер. Микроорганизмы способны существовать даже в горячей воде водопроводной системы. Многие города уже издали указы о проверки присутствия бактерий в кранах квартир после текущих и аварийных ремонтов канализации и коммуникаций подвода воды.

Зараженный человек становится пристанищем для размножения бактерий. Ослабленный иммунитет и отсутствие лечения являются провоцирующими факторами распространения инфекции. К причинам риска развития пневмонии относят следующие состояния организма:

  • Легкие курильщиков предрасположены к развитию очагов воспаления. Алкоголизм не менее вреден, он провоцирует отеки и застойные явления в грудине.
  • Снижение защитных сил организма происходит вследствие какой-либо болезни. Также легионеллы цепляются к человеку с иммунодефицитом.
  • В категорию риска попадают люди с проблемами бронхов и верхних дыхательных путей.
  • Осложнения могут возникнуть у больных туберкулезом, диабетом.
  • Иммунитет снижает длительное лечение сильнодействующими препаратами, аналогичные осложнения часто возникают после химиотерапии.

К категории риска относят людей, длительно находящихся во влажных средах: на автомойках, занимающихся чисткой систем кондиционирования, в прачечных, бассейнах. Также легионеллы могут обитать в отстойниках, водонапорных установках. Работники рыборазводящих организаций и очистных сооружений находятся под особым контролем. Ведь осложнения прогрессируют очень быстро, и промедление в оказании адекватного лечения приводит к инвалидности и даже смерти.

Этапы прогрессирования заболевания

Пневмония от действия легионелл избирательно действует чаще на мужчин. После заражения проходит не менее 2 дней прежде, чем начнут проявляться первые признаки болезни. В это время человек не подозревает о наличии болезни, и он может представлять угрозу для окружающих людей.

Дальнейшие осложнения начинаются из-за отсутствия информации о причине острых симптомов. Врачи могут лишь предположить почему происходит ухудшение самочувствия. Начальные признаки воспаления не отличаются от общих проблем со здоровьем. К таким проявлениям относят:

  • Необъяснимую усталость.
  • Упадок сил и активности, сложнее становится работать умственно и физически.
  • Проявляется болезненность в мышцах, суставах.
  • Могут проявляться лихорадочные состояния и повышаться температура тела.
Читать еще:  Ключичные лимфоузлы расположение

Только на вторые сутки уже заметен кашель и явно выражено поражение дыхательной системы. Отделение мокроты ещё не происходит, поэтому наблюдают болезненный процесс по анализам крови и прослушиванием отклонений во время дыхания. Позже больной замечает обильное отделение слизи часто она содержит кровяные включения.

На этом этапе у больного пневмонией наблюдается учащение ритма дыхания. Возникают болезненные ощущения во время глубокого вдоха, даже может закружиться голова или человек потеряет сознание. Из-за сбитого поступления воздуха в лёгкие может формироваться кислородная недостаточность. В таких состояниях требуется полная диагностика грудного отдела.

Как определяют бактериальное заболевание лёгких?

Первым делом врачи осматривают пациента на предмет воспаления гортани или миндалин. Далее проводится прослушивание отклонений во время дыхания, важно услышать хрипы и шумы. Для подтверждения пневмонии нужно заметить следующие проблемы:

  • Наличие крепитации.
  • Притупление перкуторного звука.
  • Проявляются хрипы мелкопузырчатые.

Острое развитие воспаления приводит к появлению очагов от фиброзной ткани. Это является причиной болей и шумов в лёгких. Из-за потери функциональности дыхательного органа у человека учащается дыхание, оно становится поверхностным и тяжёлым. Образоваться могут более тяжелые состояния: отек лёгких или интоксикация организма. Результатом таких осложнений становится инфекционно-токсический шок, лечение которого начинается уже в реанимации.

Легионеллезная бактерия влияет на все внутренние органы человека. Поражаются нижние отделы организма: желудок, кишечник, почки, мочевые протоки. Инфекция становится причиной активации хронических заболеваний, страдает нервная система. Интоксикация организма приводит к помутнению рассудка, больной с трудом осознает, где он находится и что делает.

При образовании острых симптомов пневмонию можно увидеть на снимке рентгена. Признаками поражения тканей легких являются темные пятна и многочисленные инфильтративные патологические изменения. В особо запущенных случаях наблюдают поражение тканей всей доли легкого, что может закончиться удалением целого сегмента.

Лабораторные исследования мокроты и крови лишь подтверждают наличие пневмонии, однако являются основанием для диагноза только при определении типа возбудителя. Лечение от легионеллы будет эффективнее, если выбирать препараты избирательного принципа действия. Повышенное содержание лейкоцитов говорит лишь об имеющемся общем заболевании, такое проявление наблюдают всякий раз при ухудшении самочувствия.

А для поиска возбудителя пневмонии стараются исследовать мокроту, выделяемую вместе с кашлем. При отрицательных анализах рекомендуется обязательно взглянуть на рентген легких. Легионелла имеет инкубационный период и может не выделяться длительное время. При заражении бактериями от больного наиболее опасно. Ведь организм человека является идеальной средой для размножения микробов.

Как бороться с осложнениями?

Для эффективного лечения проводят анализ причин заражения пострадавшего человека. Важно выявить и исключить источник инфекции, чтобы не происходило повторного проникновения микроорганизмов в легкие. При отсутствии затемнений в дыхательном органе грудного отдела нельзя однозначно сказать об отсутствии легионелл.

Бактерии могли размножаться в бронхах и перейти в легкие через несколько дней в виде спускающейся инфекции. Опасны состояния, когда формируется двустороннее воспаление. Смертность в таких случаях достигает более 15% от числа всех заболевших. Поэтому лечение должно проводиться незамедлительно, порой даже некогда сделать снимок рентген.

Первая помощь направлена на снижение интоксикации организма и восстановление кислородного обмена в легких. Возбудителя получается обнаружить в мокроте в большинстве случаев, но существует вероятность отрицательных показаний анализа. Но в результате воспаление начнет все же прогрессировать. Для исследования мокроты применяется несколько методов:

  • иммунофлюоресценции;
  • полимеразной цепной реакции.

Лечение пневмонии начинается с использованием медикаментозной терапии. Выбирают чаще препарат эритромицин. Но длительность приема таблеток намного больше из-за того, что требуется время на переваривание действующего вещества пищеварительным трактом. Для повышения эффективности лечения прибегают к средствам, которые нужно вводить внутривенно:

  • Эритромицин аскорбината.
  • Эритромицин фосфата.
  • Жидкое средство получают путем разбавления перечисленных препаратов следующими растворами:
  • изотоническим в натрии хлориде;
  • глюкозой.

Из антибиотиков выделяют азитромицин, кларитромицин. Эффективность у каждого препарата оценивается чувствительностью микробов к определенному препарату. Она устанавливается лабораторным методом. Могут назначаться лекарства: рокситромицин, доксициклин, моноциклин, рифампицин.

Используют для лечения фторхинолоны, наиболее чувствительные к легионеллам. Среди них выбирают спарфлоксацин, офлоксацина или ципрофлоксацин. Врачи добиваются результатов подавления бактерий при помощи тетрациклинов. Выбирать подходящее средство нужно после проведения анализов в клинике. В противном случае присутствует ошибка лечения, которая может обернуться тяжелыми осложнениями.

Можно ли предупредить заражение?

После контакта с больным человеком рекомендуется пройти профилактическое лечение препаратом, подобранным совместно с врачом, проводившим диагностику состояния здоровья. Сразу приступают к стимуляции иммунитета. Можно использовать ингаляции без нагрева пара на аппаратах, работающих методом распыления. Желательно выбирать лекарства из группы макролидов, более безопасных для лечения ослабшего организма.

Лекарственные средства принимают длительно более 10 дней, чтобы исключить вероятность развития пневмонии спустя инкубационный период нахождения инфекции в организме. Если больному прописывается азитромицин, то сроки терапии могут быть меньше, но возникает дополнительный риск появления побочных действий. Лечение будет эффективнее, если исключить влияние негативных факторов: вредных привычек, влияние системы кондиционирования.

Помещение, в котором находится пострадавший человек, рекомендуется периодически дезинфицировать облучением и распылением септических растворов. Также обработке подвергаются личные вещи, посуда, бытовые и столовые приборы.

Легионеллез

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №6 2000 Опасные инфекции

Легионеллез — острая инфекционная болезнь, протекающая с катарально-респираторным синдромом, нередко пневмонией, кожными высыпаниями, интоксикацией, лихорадкой.

Открытие и изучение легионеллеза — ранее неизвестного заболевания — тесно связано с конгрессом организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии в июле 1976 года. Из 4400 человек, принимавших участие в этом мероприятии, заболел 221 человек, притом в 34 случаях наступил летальный исход. Этиология заболевания оставалась неизвестной еще пять месяцев, пока Me Dode (1977) не выделил неизвестную палочку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана с помощью изучения сывороток больных и контрольных сывороток здоровых людей. Высокий уровень специфических антител к неизвестному микробу в сыворотках больных подтвердил диагноз.

Первое название — «болезнь легионеров» — заболевание получило с легкой руки журналистов и репортеров, которые широко комментировали эту вспышку в прессе и на телевидении. В настоящее время термин «болезнь легионеров» сохраняется лишь за заболеваниями, вызванными L.pneumophila и сопровождающимися клинической пневмонией.

Заболевание вызывается грамотрицательными бактериями из семейства Legionellaceae, насчитывающего около 30 видов. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет вид L.pneumophila, состоящий из 11 сероваров. Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных водоемов, колонизируют они и различные искусственные водные объекты: душевые установки, ванны, плавательные бассейны, системы кондиционирования воздуха, водопровод (особенно ту его часть, которая состоит из резины). Их находят и в теплых водах, сбрасываемых электростанциями. Легионеллы хорошо размножаются в местах обитания сине-зеленых водорослей, которые занимают все большее число водоемов (водоросли являются для легионелл поставщиком энергии и углерода). Микроорганизмы могут размножаться и внутри простейших — амеб при 30&degС и выше. Убедительных данных о распространении легионелл среди птиц, животных, членистоногих нет. Возможность передачи от больного человека здоровому не доказана. Возбудитель до 100-150 дней может сохраняться в жидкой среде: в водопроводной воде до года, в дистиллированной — 2-4 месяца. Микроорганизмы быстро погибают под воздействием 70-градусного спирта, 1%-ного раствора формалина. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л.

Заражение людей происходит воздушным путем. Основным фактором передачи служит водный аэрозоль, образующийся при функционировании различных систем промышленного, бытового, лабораторного и др. назначения.

Заражение в быту чаще связано с пользованием комнатными увлажнителями воздуха, душевыми установками, питьевыми бачками и т.д. Легионеллы могут также передаваться с пылью, поднимающейся в воздух при земляных и строительных работах. Для эпидемических вспышек характерна летне-осенняя сезонность. Спорадические заболевания встречаются на протяжении всего года. Чаще болеют люди пожилого и старческого возраста, а также лица с неблагоприятным преморбидным фоном (диабет, новообразования, болезни крови), курение, алкоголизм, применение иммунодепрессантов и т.д.

Читать еще:  Звездочка от герпеса на губе

Вспышки этого заболевания регистрируются во многих странах: США, Великобритании, Испании, Италии, Франции, Португалии, Израиле и др., в том числе и в России.

Чаще, чем в других странах, вспышки регистрируются в США в связи с несколькими причинами: 1) после вспышки в Филадельфии усилия американских врачей и ученых сконцентрировались на этой проблеме; 2) заболевание может быть эндемичным для Штатов; 3) по сравнению с другими странами в Штатах используются наиболее современные диагностикумы; 4) в Штатах имеется широкая сеть кондиционирования воздуха — практически все учреждения, госпитали, жилые дома, квартиры и т.д. используют кондиционеры.

Примеры. Вермонт (США), 1979 г., выявлено 69 случаев заболевания в больнице. Летальность — 25%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха.

Кеенгспорт, штат Теннесси (США), 1979 г., выявлено 33 случая пневмонии. Летальность — 9%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха. Рядом проводились земляные работы.

Манхэттен, штат Нью-Йорк (США), 1980 г., выявлено 38 случаев заболевания среди сотрудников одного учреждения, занимающего одно здание. Летальность составила 8%.

Юклейр (США), 1979 г., вспышка в июле в гостинице среди 12 человек. Летальность — 33%. Возбудитель выявлен из водной системы охлаждения воздуха.

Венидорм (Испания), 1980 г., заболели туристы в отеле «Риопарк». Двое умерли. Возбудитель был обнаружен в головках душа в отеле.

Кингстон (Великобритания), 1980 г., вспышка среди 12 пациентов в больнице, находившихся в отделении, где имелся кондиционер.

Чаще всего групповые заболевания возникают в гостиницах, учреждениях, оборудованных водными системами кондиционирования воздуха.

В марте-апреле 1987 г. наблюдалась крупная вспышка инфекции на заводе резиновых изделий в Армавире. Предполагаемыми местами концентрации возбудителя были системы оборотного водоснабжения для кондиционирования и охлаждения, а также душевые установки.

Клиническая картина. Легионеллы, попадая в организм человека аэрогенным (воздушным) путем, повреждают различные отделы респираторного тракта, но чаще нижние (бронхиолы, альвеолы), что сопровождается легочной инфильтрацией. Микроорганизмы могут попадать и в кровь. При их гибели, в результате выделения эндотоксина, возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Инкубационный период составляет 2-10 суток (чаще 5-7 дней). Основные клинические формы две — острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак) и собственно «болезнь легионеров» — тяжелая легионеллезная пневмония.

Легкие формы болезни напоминают респираторную вирусную инфекцию: кратковременная лихорадка (до 2-5 дней), незначительные симптомы интоксикации, сухость и боль в горле, кашель.

Легионеллезная пневмония, как правило, начинается остро с тех же жалоб, но температура поднимается быстро до высоких цифр (39-40&degС), нарастает интоксикация, появляются боли в грудной клетке, кашель (вначале сухой, затем со слизисто-кровянистой мокротой). В дальнейшем быстро нарастает одышка, появляется цианоз губ, кончиков пальцев рук, больные принимают вынужденное сидячее положение. Развивается пневмония и инфекционно-токсический шок с прогрессирующей сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Возможен геморрагический синдром (носовое, легочное кровотечение, геморрагическая сыпь на теле, кровоизлияния в слизистую оболочку). Возникает почечная недостаточность. В этих случаях прогноз, как правило, неблагоприятный.

Легионеллез, сопровождающийся поражением легких, может протекать также в средне-тяжелой и легкой формах. В этих случаях заболевание мало чем отличается от пневмоний, вызванных другими возбудителями.

В периферической крови у больных легионеллезом отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, повышенное и резко повышенное СОЭ.

Дифференцируют легионеллез с гриппом, ОРВИ, бактериальными (чаще стафилококковыми и пневмококковыми пневмониями), тяжелыми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадкой, микоплазмозом и другими заболеваниями, протекающими с заболеванием легких.

Для подтверждения диагноза проводят серологические, бактериологические исследования. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлуоресценции и реакции микроагглютинации. Для первой в качестве антигена используют убитую культуру легионелл в суспензии желточных мешков куриных эмбрионов. Титры антител определяют при помощи люминесцентного микроскопа по интенсивности свечения образовавшихся иммунных комплексов. Рекомендуется исследовать парные сыворотки, так как антитела появляются с 6-7 дня, а титр их нарастает к 5-й неделе заболевания.

Для бактериологического исследования используют плевральную жидкость или кусочки легочной ткани (мокрота и кровь менее пригодны), а также почву, воду. Материал вводят внутрибрюшинно морским свинкам. Спустя 4-8 дней животных забивают. Из внутренних органов (селезенки) делают суспензию, которую засевают на угольно-дрожжевой кровяной агар или вносят в куриный эмбрион. Спустя 3-5 дней инкубации при 35-36&degС делают мазки.

Лечение. В комплексной терапии легионеллеза первостепенную роль играют антибиотики. Лучшим этиологическим средством является эритромицин. Получены неплохие результаты при сочетании эритромицина с рифампицином. Перспективным представляются препараты группы макролидов (сумамед, ровамицин), а также производные оксихинолиновой кислоты — таривид. Показана дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, сывороточный альбумин, аскорбиновая кислота), вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер, бронхорасширяющие и отхаркивающие средства (эуфиллин, солутан, бромгексин, терпингидрат и др.). Глюкокортикоидные препараты используют при развернутой клинической картине инфекционно-токсического шока, осложненного острой дыхательной недостаточностью. При неотложных состояниях проводят весь комплекс интенсивных реанимационных мероприятий в палатах интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика. Охрана источников водоснабжения от загрязнения микроорганизмами, обеззараживание воды, ванных помещений, плавательных бассейнов и т.д. Дезинфекция проводится формалином и хлорсодержащими дезинфицирующими препаратами. Больных целесообразно размещать в отдельных палатах или боксах, где проводится текущая дезинфекция. Средства специфической профилактики находятся в стадии разработки.

Татьяна ЛИСУКОВА, кандидат медицинских наук
Ксения ЧЕКАЛИНА, доктор медицинских наук, ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ

Легионеллёзная пневмония

Легионеллёз (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция) — острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella.

Содержание

Впервые легионеллы выделены в 70-х годах прошлого века. Название связано со вспышкой в 1976 г. в Филадельфии тяжёлого респираторного заболевания (по типу пневмонии), унесшего жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона. Хотя вспышки подобной инфекции наблюдались и ранее, выделенный возбудитель назван Legionella pneumophilla , вызывающая пневмонию, получившую название «болезнь легионеров». Остальные виды рода Legionella вызывают разные заболевания органов дыхания, сходные по клинике с болезнью легионеров, но отличающиеся эпидемиологическими аспектами, тропностью к отдельным участкам респираторного тракта, степенью тяжести и др. Все эти заболевания объединены термином «легионеллёзы»

Легионеллы — тонкие грамотрицательные аэробные палочки длиной 0,5 мкм. Большинство видов подвижны и имеют один или два полярно расположенных жгутика, которые оказались антигенно-идентичными у всех видов. В настоящее время род Legionella насчитывает 41 вид (63 серогруппы). Возбудителем легионеллёза большинстве случаев служит Legionella pneumophila, чаще всего — штаммы серогрупп 1, 4 и 6. Для человека патогенны ещё 17 видов, из которых наиболее распространены Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffii и Legionella longbeachae.

Для их культивирования применяют угольно-дрожжевой агар. Эта среда содержит цистеин, без которого рост легионелл невозможен. При температуре 35—37 °С колонии появляются всего через 3—5 сут. Если к среде добавить бромкрезоловый пурпурный и бромтимоловый синий, Legionella micdadei и Legionella maceachernii образуют голубые колонии, остальные виды — зелёные.

В состав селективных сред для культивирования легионелл входят антибиотики (полимиксин В, цефамандол, ванкомицин), подавляющие рост другой микрофлоры. Legionella pneumophila к этим антибиотикам устойчива, но рост других видов может затормозиться. Так, Legionella micdadei не растёт на средах с цефамандолом. Отличить один вид легионелл от другого с помощью традиционных биохимических методов невозможно. Родовую принадлежность возбудителя помогает установить газожидкостная хроматография — по составу жирных кислот и содержанию убихинона в наружной мембране. Для установления видовой принадлежности применяют метод прямой иммунофлуоресценции. Используют поликлональные или моноклональные антитела, меченые флуоресцеином. Поликлональные антитела позволяют выявить группоспецифические липополисахаридные антигены легионелл, но дают перекрёстные реакции с антигенами других бактерий. Моноклональные антитела реагируют только с видоспецифическим белковым антигеном Legionella pneumophila . Окончательное решение о принадлежности возбудителя к тому или иному виду выносят на основании анализа нуклеотидной последовательности ДНК. Определение РНК легионелл с помощью олигонуклеотидных зондов в материале, полученном от больного, позволяет поставить диагноз всего за несколько часов.

Эпидемиология

Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем и почвы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет попадание и размножение возбудителей в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха. Механизм заражения воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Восприимчивость населения высока, но чаще болезнь протекает по типу ОРЗ (лихорадка Понтиак), пневмонические форы развиваются у лиц со сниженной резистентностью. Группы риска: лица среднего и пожилого возраста, курильщики, больные алкоголизмом, наркоманией, диабетом, в состоянии иммунодефицита. Заболевание регистрируют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.

Читать еще:  Изофра при зеленых соплях у ребенка

О патогенезе легионеллеза известно мало. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. п.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено. Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более крупные бронхи обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отёк интерстициальной ткани. Тот факт, что курильщики сигарет более чувствительны к инфекции, чем некурящие люди, позволяет предположить, что определенную роль в развитии болезни может играть нарушение функции альвеолярных макрофагов. Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Различают следующие клинические формы легионеллеза:

  1. Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).
  2. Понтиакская лихорадка (вспышка в г. Понтиак в штате Мичиган характеризовалась острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии).
  3. Лихорадка «Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высыпания).
  4. Другие возможные формы заболевания.
  • При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 ч. до 3 суток. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38-40°С длится 2-5 сут. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.
  • При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубация длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38-38,5°С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3-7 дней. Течение благоприятное.
  • Наиболее характерным проявлением легионеллеза является пневмония (то есть болезнь легионеров, вызванная чаще всего L. pneumophilla). Умеренная головная боль и недомогание предшествуют подъёму температуры, которая в течение 24-48 ч повышается до 40 °C и выше, сопровождается сильным ознобом (примерно у 50 % больных). Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20 % больных отмечается кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех, относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота, возможны умеренные нарушения функции печени и почек. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка, тахикардия, тахипноэ до 30-40, влажные хрипы в легких, гипотония, глухость тонов сердца. При этом однако отсутствуют физикальные признаки уплотнения лёгочной паренхимы. Вместе с тем рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения лёгочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно у 65 % больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30 % больных отмечается незначительный плевральный выпот. Часто отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ резко увеличена.. На протяжении первых 4-6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по прошествии еще 4-5 дней мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки 13 дней, а рентгенологические признаки пневмонии сохраняются ещё 2-3 недели и более. Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстаёт во времени от улучшения остальных клинических показателей.. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного пневмосклероза. Абсцедирование наблюдается у больных с затяжным течением болезни и при иммунодефицитах.

Наряду с поражением легких выявляются изменения и в других органах.

При легионеллезе развивается диффузная токсическая энцефалопатия с поражением ствола головного мозга и мозжечка. Возможно появление дизартрии, атаксии, нистагма, потери ориентации, нарушение сознания. Выявляется также гепатоспленомегалия, диарея и при длительном течении болезни острая почечная недостаточность.

Осложнения: абсцедирование, пиопневмоторакс, отек легких, гипертоксикоз с тяжелым поражением ЦНС, инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность. Самым грозным осложнением болезни легионеров является острая дыхательная недостаточность (клинически — выраженная одышка, цианоз). Почти у 30 % госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Причиной смерти в первую очередь являются дыхательная недостаточность, а также коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью.

Исходы: легионеллез при отсутствии адекватного лечения нередко приводит к смертельным исходам, летальность может достигать 10-20 %.

При благоприятном исходе период реконвалесценции часто составляет несколько недель и проявляется слабостью и повышенной утомляемостью.

Диагностика

  • ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом, тенденция к тромбоцитопении.
  • ОАМ: токсическая альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, может быть лейкоцитурия, олигоурия, анурия.
  • Биохимические исследования: повышение активности трансаминаз, повышение мочевины и креатинина, появление СРБ, может быть повышение фибриногена и билирубина.

В аспирате из нижних дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов.

Материал: Мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Широкое применение находят: реакция микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции — АТ появляются в сыворотке с 7 дня болезни, титр нарастает на 2-3 неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза, а при однократном исследовании титр не менее 1:128. Наиболее эффективна реакция прямой иммунофлюоресценции и ПЦР.

  • Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология).

Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Дифференциальный диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают особенности легионеллёза: характерный эпиданамнез (заражение при приеме душа, кондиционирования воздуха), летнее-осенняя сезонность, преимущественное развитие у лиц с отягощенным преморбидным фоном (ИДС), пролиорганность поражений (почки, печень, ЖКТ), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, применяемых при лечении острых пневмоний (пенициллин, цефалоспорин).

Обязательная госпитализация. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Наиболее эффективен эритромицин по 0,51 г каждые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч у детей до стойкой нормализации температуры. Эффективность повышается при сочетании эритромицина с рифампицином. Используют также фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах. Курс этиотропной терапии 2-3 недели. Патогенетическая терапия заключается в коррекции водно-электролитных расстройств, кислотно-основного состояния, нарушений газообмена.

Профилактика

Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Мероприятия по профилактике распространения легионеллёза через системы водоснабжения включают периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. Применение труб для водопровода из полимерных материалов, особенно различных видов полиэтилена, наоборот, способствует при благоприятных температурах воды интенсивному формированию на внутреней стенке колоний legionallea pneumophila (KWR 02.090: «Influence of the piping material on the growth of Legionella bacteria in a test piping installation», KIWA, Febr. 2003), из-за чего использование таких труб в трубопроводах на объектах с повышенным риском распространения легионеллёза — в больницах, общежитиях, устройстве фонтанов, автомоек и др. противопоказано.

Летальность при болезни легионеров достигает 20 %, что в значительной мере обусловлено поздними сроками диагностики и тяжестью течения болезни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector