Легочное кровотечение при туберкулезе

Неотложные состояния при туберкулезе. Легочное кровотечение

Классификация легочных кровотечений

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:

  • истинные, при которых кровь выделяется из легких;
  • ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь в таких случаях выделяется во время рвоты, отхаркивается из носовой части глотки, не содержит альвеолярных клеток. После ложных кровохарканий, как правило, не возникают аспирационные пневмонии. В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то время как кровь из легкого не всегда свертывается.

Этиология и патогенез

Кровотечения и кровохарканья являются осложнениями легочных заболеваний, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью. Среди заболеваний легких туберкулез является одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений, составляющих от 32 до 66,3 %, затем по частоте следуют такие заболевания, как бронхоэктазии, абсцесс легкого, рак легкого, застойные изменения в легких, болезни крови. Большая часть кровотечений туберкулезной этиологии объясняются множеством причин: распространенностью туберкулезного поражения легких, хроническим течением этого процесса, периодическими обострениями, наличием в легких деструкций с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом стенки кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии. Существует ряд факторов, которые способствуют возникновению кровохарканья и легочных кровотечения: холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, высокая положительная ионизация его, резкая перемена погоды, высокогорная местность, перегрев тела, применение антикоагулянтов, уменьшающих свертываемость крови, реже — это действие протеолитических ферментов, катализирующих расщепление пептидных связей в белках и пептидах, острое и хроническое алкогольное отравление организма человека. Длительная интоксикация при заболевании легких, массивная антибиотикотерапия, химиотерапия (как правило, сульфаниламидами), часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем. В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови.

Клиническая картина

Кровохарканье или кровотечение легких могут быть однократными и повторными (рецидивирующими). Как правило, они связаны с аррозией сосудов или могут быть следствием диапедеза. В клинической практике используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови: малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние — до 500 мл и обильные (профузные) — более 500 мл крови. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких, это результат диапедеза форменных элементов крови как одного из проявлений воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. При только что начавшихся процессах кровохарканья и легочного кровотечения никогда нельзя прогнозировать их длительность, и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать, тщательно обследовать и провести соответствующее лечение. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство защемления и боль за грудиной, затем отмечаются кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови. Клиническая картина профузных легочных кровотечений складывается из следующих симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Кровохарканья и даже непродолжительные легочные кровотечения, как правило, не сопровождаются анемией и понижением артериального давления.

Исход профузных кровотечений может быть летальным, причиной чего является асфиксия вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и одновременно возникающего спазма бронхов.

Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически.

Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня — аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже — на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.[NEXT_PAGE]

Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.

Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.

Лечение. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.

Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500-1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) — 100,0 капельно (50-60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) — 10-20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85%-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4-6 раз в сутки (с интеравалом в 4-6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0-30,0 мл АКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 1,0-2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта, т. е. уменьшения или исчезновения повышенной чувствительности организма к повторному введению лекарственного вещества, рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5%-ного. раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 мл перорально 3-5 раз в сутки. Можно добавить препарат андраксон 1 мл 0,025%-ного раствора внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Это препарат адреналина, однако он не вызывает повышения артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Основное же его действие — это способствование спазму мелких кровеносных сосудов, поэтому он применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Необходимо обратить внимание на то, что не рекомендуется назначать больному кодеин (алкалоид, содержащийся в опийном маке, применяемый как болеутоляющее и успокаивающее средство) и другие наркотически вещества, так как они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с развитием вследствие этого аспирационной пневмонии.

Читать еще:  Катетер ямик при гайморите

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые вызывают сдавливание больного легкого и спадению каверны (в зависимости от формы протекания процесса), или при возможности оперативного вмешательства целесообразно провести перевод больного в хирургическое отделение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если она производится в «холодный период», т. е. хотя бы при временной остановке кровотечения.

При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК по 5 г перорально 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами). К данной терапии можно присоединить 10%-й хлористый кальций по 1 ст. л. 3-4 раза (после еды), аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства. Рациональное лечение позволяет у 90-95 % впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90 % — закрыть каверны в легких. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у подавляющего большинства больных (95-98 %).

Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких

Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиологии, по современным статистическим данным, составляют 80-90% всех легочных кровотечений.

Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.

Лечение при легочных кровотечениях включает:

  • обеспечение покоя больного в положении полусидя;
  • снижение кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии;
  • повышение свертываемости крови.

Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается:

  • внутривенным введением натрия нитропруссида;
  • внутривенным введением арфонада (ганглиоблокатора быстрого действия).

Систолическое артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт.ст.

Давление в системе легочной артерии снижают:

  • наложением венозных жгутов на конечности (сдавив только подкожные вену, но не артерии) продолжительностью не более 40 мин;
  • внутривенным введением эуфиллина.

Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:

  • 10% раствор хлорида или глюконата кальция;
  • 1% раствор протамина сульфата;
  • ингибитор фибринолиза — 5% раствор е-аминокапроновой кислоты.

При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови.

Дополнительные методы лечения, используемые при легочных кровотечениях для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса:

  • антибиотики широкого спектра действия;
  • противотуберкулезные препараты.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостями распада, без выраженного фиброза. Если источником кровотечения являются свежие деструктивные нижнедолевые туберкулезные поражения, рекомендуется накладывать пневмоперитонеум.

Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. В случае неэффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочных кровотечениях могут быть:

  • экстренными во время кровотечения;
  • срочными после остановки кровотечения;
  • плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

Экстренные хирургические методы

С целью остановки кровотечения больным оказывают экстренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегментарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случае массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия.

Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.

Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, эмфизематозной буллы может стать причиной спонтанного пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции дыхания может привести к легочной и в дальнейшем к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.

При образовании плевропульмональной фиссуры возникает клапанный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.

Клиника. При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторакса отмечается ослабленное дыхание.

Рентгенологически в плевральной полости обнаруживается газовый пузырь.

Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда осложняется экссудативным плевритом, вследствие чего течение болезни более длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе.

Закрытый ограниченный пневмоторакс без расстройства сердечно-сосудистой деятельности оставляют без вмешательств. Постепенно газ рассасывается, и легкое расправляется.

Почему возникают и как лечить кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе?

Туберкулез является опасным для жизни инфекционным заболеванием. Он проходит несколько стадий развития и в запущенной форме может стать причиной смерти человека. Если начальные стадии заболевания не имеют характерных симптомов, то постепенно возникает ряд осложнений. Легочное кровотечение и кровохарканье при туберкулезе – опасные явления, которые требуют незамедлительной помощи специалиста. Даже малейшая ошибка может спровоцировать летальный исход.

Специфика и виды кровохарканья

При прогрессировании заболевания повышается и степень его опасности. Неотложные состояния при туберкулезе – результат разрушающего воздействия инфекции и отсутствия адекватной терапии. На IV стадии патология сопровождается кровохарканьем или кровотечением.

Разница между этими проявлениями заключается в объеме выделяемой крови. На проявление данных осложнений оказывает воздействие сразу несколько факторов. В большинстве случаев это происходит в результате гипертензии в системе легочной артерии.

Классификация кровохаркания основана на причинах его проявления: в результате травмы, при наличии воспалительных процессов (туберкулез, рак, бронхит), при новообразованиях. Под туберкулезным кровохарканием подразумевается незначительное выделение крови с мокротой (менее 50 мл). Его опасность заключается в том, что он может быть предвестником кровотечения. Около 15-20 % пациентов сталкиваются с этим осложнением.

Может быть несколько причин появления примесей крови в мокроте инфицированного пациента:

  • гипертензия в малом круге кровообращения;
  • повреждение стенок сосудов;
  • повреждение целостности самих сосудов;
  • плохая свертываемость крови.

Отличия легочного кровотечения и кровохарканья

Также на проявление данного симптома оказывает влияние температура воздуха и время года. Состояние обостряется в жаркие дни, особенно весной и осенью. Также возможны проявления во время метеорологических колебаний. Осложнение сопровождается болевыми ощущениями в области грудной клетки и сильными приступами кашля.

Причины развития и классификация кровотечения

Легочное кровотечение при туберкулезе может возникать в результате разрывов сосудов или повреждения проницаемости капилляров легких. Также оно происходит при нарушениях проницаемости небольших сосудов.

Выделяется перечень факторов, которые могут стать причиной выделения крови:

  1. Повышенная фибринолитическая активность крови.
  2. Резкое повышение артериального давления.
  3. Низкая свертываемость крови.

При возникновении данного осложнения из легких выделяется ярко-красная пенистая кровь, которая не свертывается. Поскольку для выхода ее из внутренних органов необходимо давление, кровотечение всегда сопровождается приступами кашля.

Читать еще:  Как выглядит бронхит на рентгеновском снимке

Специалисты выделяют три основные разновидности такого кровотечения:

  • малое, если объем крови не превышает 100 мл в сутки;
  • среднее, объем варьируется от 100 до 300 мл/сутки;
  • крупное – свыше 300 мл.

Первая разновидность аналогична кровохарканию. Возникшее осложнение всегда сопровождается общим недомоганием, учащенным сердцебиением, заторможенностью, бледностью кожи.

Характерные симптомы

Лечение туберкулеза легких имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при выборе методов терапии. Далеко не всегда кровяные выделения – признак осложнения патологии.

Кровь может выделяться из желудка, десен, пищевода или носоглотки. Такие выделения называются ложными. Они не сопровождаются приступами кашля и болевыми ощущениями. Определить источник выделения крови сможет только специалист, поэтому необходимо пройти обследование и получить квалифицированную консультацию.

Главное отличие легочного кровотечения от кровохаркания – интенсивность и объем. Скудные выделения в мокроте (менее 50 мл) – признак кровохарканья. При кровотечении такой объем может выделяться за один раз. Также повышается риск образования кровоизлияний, которые опасны для жизни.

Специалисты выделяют еще несколько особенностей, которые позволяют различать данные осложнения (в остальном симптоматика абсолютна идентична):

  1. При открытии кровотечения больной кашляет значительно чаще и кашель глубже, ощущается резкая боль в груди.
  2. Кровохарканье всегда сопровождается выделением мокроты.

Первая помощь при кровохаркании и кровотечении

При появлении первых признаков необходимо вызвать скорую. Пока врач не приехал, следует оказать неотложную помощь. Человека нужно положить на кровать или любую горизонтальную поверхность на бок, но человек должен принять полулежащее положение. Лучше не давать ему ложиться полностью. В таком положении мокрота будет отходить намного лучше. Далее необходимо дать ему лекарственные средства первой помощи.

Алгоритм действий при легочном кровотечении

Чтобы спровоцировать спазм сосудов и сократить количество потерянной крови, на грудь следует положить что-то холодное. Например, мокрое полотенце или лед. При оказании первой помощи нельзя останавливать кашель, поскольку это может спровоцировать пассивное кровоизлияние в легкие.

Эти методы помогут слегка снять болевые ощущения и улучшить состояние пациента. В обязанности специалиста входит очищение дыхательных путей и защита их от попадания крови. Для снятия приступов боли вводятся лекарственные препараты (Фентанил или Промедол). Если у человека начинаются судороги, необходимо уколоть Седуксен или Диазепам. Далее больного нужно доставить в медицинское учреждение. С такими симптомами он нуждается в срочной госпитализации.

Диагностические мероприятия

При поступлении пациента в медучреждение в первую очередь следует выяснить, что является причиной крововыделения. Диагностика имеет несколько особенностей:

  • если пациент знает, что он является носителем туберкулезной инфекции, найти причину значительно проще. Для этого специалистам достаточно использовать инструментальный метод, чтобы узнать площадь поражения;
  • при отсутствии поставленного диагноза необходимо исследовать выделения (объем, цвет, свертываемость) и сопоставить с жалобами больного.

Диагностика легочного кровотечения

Инструментальная диагностика включает в себя:

  • флюорографию;
  • рентгенографию;
  • МРТ;
  • компьютерную томографию.

Еще одним эффективным диагностическим методом является бронхоскопия. Не так давно она была запрещена в неотложных состояниях, поскольку считалась опасной. На сегодняшний день в медицинских учреждениях находятся современные аппараты, которые позволяют осуществить процедуру безопасно для пациента.

Полученные результаты помогут в максимально короткий промежуток времени выявить место развития кровотечения и перейти к терапевтическим мероприятиям.

Методы лечения

Лечение осложнений, возникших на фоне запущенной стадии туберкулеза, должно осуществляться в условиях стационара под контролем медицинских работников. При кровохаркании и кровотечении используются идентичные методы. Чтобы снизить объем выделений, необходимо направить терапевтические методы на снижение активности туберкулезной инфекции.

Для устранения факторов, вызывающих обострение, назначаются:

  1. Ганглиоблокаторы (Пентамин), спазмолитики (Эуфиллин) и лекарственные препараты от кашля (Бромгексин). Препараты способствуют снижению КД в сосудах.
  2. Дицинон, Фибриноген, Гемофобин – медикаменты, способствующие восстановлению функции свертываемости крови.
  3. Лекарственные средства, механизм действия которых направлен на корректирование ферментов и нейтрализации фибринолитической активности крови.
  4. Глюконат кальция, аскорбиновая кислота (для уплотнения стенок сосудов).

Медикаментозная терапия ЛК

Если пациент потерял большое количество крови, может понадобиться переливание. В случаях, когда медикаментозная терапия не дает желаемого результата, проводится оперативное вмешательство. Для осуществления данного метода не обязательно ждать прекращения кровотечения. Действия врачей зависят от состояния пациента.

Риски и осложнения

Отсутствие эффективного лечения туберкулеза легких – причина развития осложнений. Длительное кровохарканье может спровоцировать кровотечение, удушье, анемию или кислородное голодание. Все перечисленные состояния оказывают негативное влияние на общее состояние пациента и могут привести к непоправимым последствиям.

В перечень осложнений входит:

  • острая форма анемии. В результате наблюдается резкое снижение защитных функций организма и активное прогрессирование патологии;
  • аспирационная пневмония. Для устранения симптомов необходимо пройти курс приема антибиотиков.

Неотложные состояния при развитии туберкулеза требуют повышенного внимания и незамедлительного лечения. Иначе инфекция продолжит распространяться по организму и может спровоцировать смерть больного.

Даже при однократном кровотечении существует риск, что оно может повториться. При обильном выделении крови из легких повышается риск летального исхода. Сгустки крови могут закупорить воздухоносные пути, и при одновременном сокращении бронхов может произойти асфиксия (удушье).

Операция также может не принести стопроцентной гарантии, что проявление осложнений не повторится. В связи с этим сложно делать какие-либо прогнозы.

Чтобы не допустить развитие неотложных состояний, необходимо бережно относиться к своему организму. Если заражение туберкулезной палочкой уже произошло, необходимо прислушиваться к малейшим изменениям и систематически проходить обследование.

Профилактика

Меры профилактики заключаются в точном и безоговорочном выполнении рекомендаций лечащего врача. Осложненные состояния – результат запущенной стадии туберкулеза. Это значит, что необходимо предотвратить прогрессирование патологии. Пациент должен принимать лекарственные препараты по составленной специалистом схеме, проходить осмотр и, в случае возникновения неприятных симптомов, сообщать об этом.

Также важно оградить дыхательные пути от воздействия внешних факторов: в первую очередь – бросить курить, а также избегать чрезмерных физических нагрузок и больше времени проводить на свежем воздухе.

Особое внимание следует уделить своему жилью. Не забывать о проветривании и влажной уборке. Еще одна важная деталь – отсутствие стрессов. Чтобы сохранить свое здоровье, необходимо научиться противостоять неприятным ситуациям и внешним раздражителям.

При возникновении таких симптомов, как кровохарканье или кровотечение следует незамедлительно оказывать первую помощь и обращаться к специалистам. Даже с такими тяжелыми признаками заболевания существует высокий шанс на выздоровление и полноценную жизнь.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Читать еще:  Лечение соком свеклы

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector