Ликворея лечение

Что такое ликворея и почему вытекает цереброспинальная жидкость

Ликворея – это неконтролируемое истекание спинномозговой жидкости (ликвора, цереброспинальной жидкости).

Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.

Что провоцирует проблему

Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
  • нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
  • роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
  • врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
  • врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
  • травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
  • заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
  • патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

Клиника заболевания

Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

  1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
  2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
  3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
  4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
  5. Снижение обоняния, зрения, слуха.

Формы нарушения

Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.

По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

  • спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
  • раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
  • ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
  • назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

  • сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить действия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
  • обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
  • тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
  • тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
  • используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
  • цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
  • проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Цели и методы терапии

Больные с ликвореей нуждаются в госпитализации в неврологический или нейрохирургический стационар, лечение включает консервативные и оперативные методы.

Зачастую процесс лечения начинают с применения консервативных методов, которые позволяют уменьшить выделение ликвора, снизить ликворное давление, создать условия для остановки ликвореи. К нехирургическим методам относят:

  • предотвращение напряжения в области живота, высмаркивания;
  • поддерживание головы в приподнятом положении для остановки выхода спинномозговой жидкости;
  • применение мочегонных препаратов, которые снижают внутричерепное давление;
  • люмбальный дренаж – позволяет снизить ликворное давление в черепе за счет снижения внутричерепного давления;
  • прием антибиотиков с целью лечения и предотвращения инфекционных заболеваний;
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

В случае, когда консервативное лечение не приносит положительного результата, прибегают к оперативным методам терапии.

Проводятся шунтирующие, транскраниальные и трансназальные операции. Зачастую применяются эндоскопические методы, однако они редко применимы при ушной ликворее.

Оперативная терапия направлена на хирургическое устранение травмы или дефекта черепа и твердой оболочки мозга, сшивание раны; удаление из головного или спинного мозга полости с ликвором.

Чем опасно?

Опасность ликвореи заключается в возможных осложнениях. К таким последствиям относят:

  • менингит – возникает из-за попадания инфекции из носовой полости вместе с ликвором в полость мозга;
  • головная боль – из-за истекания спинномозговой жидкости снижается внутричерепное давление;
  • пневмоцефалия – попадание воздуха в церебральные оболочки, желудочки мозга, вещество мозга;
  • пневмония и бронхит – вследствие проникновения спинномозговой жидкости в дыхательные пути;
  • гастрит, дисфункция или воспаление кишечника – возникают из-за попадания и скопления цереброспинальной жидкости в желудке.

НАЗАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ

Назальная ликворея — истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

Подпаутинное пространство — полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором), которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном мозге. На вид это прозрачная водянистая жидкость. Опасность состоит в том, что многие люди могут подумать, из носа течет вода или обычные слизистые выделения и не придать этой ситуации серьезного значения. Зачастую ликвор может быть разбавлен кровью, что вполне естественно, учитываю травматическую составляющую этого процесса. Носовая полость отделяется от внутричерепной полости придаточными пазухами носа. При своем истечении ликвор изначально наполняет одну из околоносовых пазух. Обычно клиновидную, лобную либо решетчатый лабиринт, после чего из соответствующей придаточной пазухи он вытекает уже непосредственно в носовую полость. Дальше существуют два варианта. Жидкость может изливаться через ноздри наружу либо проникать через носоглотку в пищевод.

Классификация ликворей:

1. По источнику происхождения:

2. По причине возникновения:

• обусловленная механическим повреждением.

Спонтанная назальная ликворея — заболевание редкое, обусловленное врожденным нарушением целости решетчатой пластинки и прилегающей к ней твердой мозговой оболочки. Спонтанная назальная ликворея возникает периодически без видимых причин и может на время прекращаться. Она может возникать после физических нагрузок, при некоторых заболеваниях головного мозга, сопровождающихся венозным застоем и повышением внутричерепного давления.

Наиболее частая причина назальной ликвореи – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Читать еще:  Какой антибиотик сильнее цефтриаксона

Может развиваться в следующих ситуациях:

• черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны);

• несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;

• повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);

• грыжи спинного и головного мозга.

3. По времени возникновения ликвореи выделяют две ее формы:

• первичная ликворея — возникает сразу после травмы, операции;

• вторичная ликворея — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

4. По постоянству истечения:

• периодическое (возникает только при изменении положения тела).

5. По количеству вытекаемой жидкости можно разделить на:

Симптомы:

• вытекание из носа (в основном из одной ноздри) светлой, прозрачной жидкости, однако в некоторых случаях она может иметь прожилки крови или бледно-розовый цвет;

• ночной кашель из-за стекания спинномозговой жидкости в трахею и бронхи;

• тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Диагностика профузной назальной ликвореи довольно проста. После наклона головы пациента вниз из ноздри начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в достаточном объеме для проведения любых анализов. С другой стороны, скрытая, рецидивирующая назальная ликворея иногда достаточно трудна для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик. У пациента с назальной ликвореей в анамнезе, как правило, имеются черепно-мозговая травма, хирургическая операция на носу и придаточных пазухах, включая эндоскопические вмешательства в полости носа. В зависимости от этого уже можно предположить место возникновения ликворного свища. Диагностика назальной ликвореи состоит в сборе вытекающей из ноздри жидкости и ее лабораторном анализе на содержание глюкозы. В случае положительного результата назначается рентгенография, компьютерная томография (КТ) пазух носа и черепа или магнитно-резонансная томография (цистернография) для выявления ликворной фистулы, а также радионуклидная цистернография.

Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “застывает”).

Лечение ликвореи

Консервативные методы (проводятся вначале):

• избегать натуживания живота, высмаркивания;

• приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора);

• мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);

• люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;

• антибиотикотерапия (профилактика и лечение инфекции);

• противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты).

Хирургическое лечение ликвореи состоит в устранении ликворной фистулы и восстановлении герметичности полости черепа с помощью клеевых композиций.

Хирургическая операция может быть проведена посредством трепанации лобной области (транскраниальная операция), шунтирования или эндоскопическим методом через полость носа.

Эндоскопическое лечение назальной ликвореи отличается наименьшей инвазивностью, что обеспечивает минимальную травматизацию.

Хирургическая операция проводится в условиях стационара, для чего необходима госпитализация на 10-14 дней.

Осложнения нелеченной назальной ликвореи:

• менингит, менингоэнцефалит, миелит, вентрикулит (возникают при переходе воспалительного процесса из полости носа в полость черепа);

• пневмоцефалия (внутрь черепа попадает воздух);

• бронхит и пневмония;

• гастрит (при попадании большого числа жидкости в желудок).

Профилактика ликвореи:

• тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах;

• тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

Берегите свое здоровье и лечитесь вовремя!

СПОНТАННАЯ КРАНИАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ

Спонтанная ликворея (СЛ) — истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из врожденных или образовавшихся вследствие разных нетравматических причин дефектов в костях черепа и твердой мозговой оболочке.

Истечение ЦСЖ может быть постоянным или периодическим (усиливающимся при изменении положения головы, натуживании), капельным или струйным. Иногда СЛ бывает скрытой, когда ЦСЖ затекает в носоглотку или поглощается подкожной клетчаткой.

Среди всех случаев ликвореи СЛ составляет около 20%. Различают носовую ликворею (наиболее частая форма СЛ), ушную и орбитальную (очень редкая форма).

СЛ разделяют на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить не удается, и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит определенная патология.

Этиопатогенез

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект основания черепа при носовой СЛ локализуется в клиновидном синусе (39-42,9%), решетчатой кости (28,6-29%) или ее ситовидной пластинке (26-28,6%). Реже дефект находится в задней стенки лобной пазухи. В исключительно редких случаях ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае ЦСЖ попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

При ушной СЛ, помимо нарушения целости барабанной перепонки, костный дефект локализуется в крыше барабанной полости, в средней или задней черепных ямках.

Предрасполагающие факторы СЛ включают в себя ожирение, врожденные дефекты основания черепа (ситовидной пластинки, решетчатой, клиновидной и лобных пазух), гиперпневматизацию клиновидного синуса, пустое турецкое седло. Локализация СЛ в латеральном отделе клиновидной кости и большие дефекты основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы СЛ.

В основе СЛ может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной СЛ могут являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при СЛ постоянно или периодически повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию фистулы. Другие повторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Чаще всего фистула образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная СЛ имеет возрастные акценты. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами СЛ может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

Возникновение орбитальной СЛ связывают с рецидивирующим воспалительным процессом в лобных пазухах, причем патологический процесс захватывает орбиту и переднюю черепную ямку.

СЛ встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/ м2.

Для СЛ являются характерными ортостатические головные боли, связанные, как считают, с интракраниальной гипотензией. Описаны случаи, когда головные боли при СЛ появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела или носят антиортостатический характер, что скорее можно объяснить повышением внутричерепного давления.

В случае длительной и обильной ликвореи могут наблюдаться признаки общей астенизации и дегидратации в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее может возникать ночной кашель в результате попадания ЦСЖ в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине с возможным последующим развитием бронхита.

Важным симптомом носовой СЛ является нарушение обоняния в виде ан- или гипосмии, чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку ЦСЖ сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания ЦСЖ в дыхательные пути. Если ЦСЖ в большом количестве скапливается в желудке, могут наблюдаться явления гастрита. Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее.

СЛ представляет опасное для жизни заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

Диагностика

Наличие в анамнезе неменингококкового менингита, особенно рецидивирующего характера, может свидетельствовать об имеющейся у пациента ликворее.

Читать еще:  Как проверить слух у ребенка 4 года

Диагностика явной ликвореи достаточно проста. Так, например, при носовой СЛ после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Дифференциальный диагноз ликвореи с вазомоторным и аллергическим ринитом проводится путем определения уровня глюкозы в выделяемой из носа жидкости. В ликворе он значительно выше, чем в отделяемом при рините.

Разработан альтернативный метод, заключающейся в анализе продуктов двумерного электрофореза носового отделяемого. При незначительном или периодическом истечении ликвора диагностика СЛ остается затруднительной.

В зависимости от этиологии, клиники и возможностей лечебного учреждения для распознавания СЛ используются следующие методы: тест на бета-2-трансферрин, эндоскопический осмотр, радиоизотопные методы диагностики, тесты с красителями; лучевые методы диагностики.

Эндоскопический осмотр полости носа чаще всего служит для визуального определения изливающейся ЦСЖ и/или места ее истечения. Эндоскопическое исследование полости носа в синем свете еще более эффективно. При длительно существующей носовой ликворее в ряде случаев можно определить атрофические изменения слизистой оболочки с истончением и мацерацией покровного эпителия.

Радиоизотопный метод является достаточно чувствительным для диагностики ликвореи вообще, но не для локализации ликворного свища. Используются тесты с красителями — индигокармином, флюоресцирующими веществами, метиленовой синью.

Определение b-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза СЛ. Эта фракция является специфическим белком, который содержится только в ликворе.

Для уточнения локализации свищевого хода используются лучевые методы диагностики: КТ основания черепа в аксиальной и коронарной проекциях с шагом в 2 мм, КТ-цистернография, МРТ-цистернография.

Эффективность и чувствительность КТ-цистернографии в диагностике спонтанной ликвореи достигает 71-87%. Если при КТ точно определяются повреждения основания черепа, то при ясной клинической картине СЛ необходимость в других методах диагностики отпадает.

МРТ превосходит КТ в распознавании энцефалоцеле, но хуже выявляет костные повреждения. Эффективность и чувствительность МРТ-цистернографии при СЛ достигает 78%. Чувствительность комбинации МРТ-методов: спин-эхо (SE) T1W1 в аксиальной и сагиттальной проекциях, SE T2W1 в аксиальной и коронарной проекциях, FLAIR составляет 100% при спонтанной ликворее.

Лечение СЛ, как правило, начинают с консервативной терапии, направленной на уменьшение секреции ликвора, снижение ликворного давления и создание благоприятных условий для прекращения ликвореи.

При неэффективности консервативной терапии применяют оперативное лечение. Лечение спонтанной ликвореи, сопровождающейся ликворной гипертензией, должно начинаться с шунтирующих операций, в частности, с наложения люмбоперитонального шунта. Если это не дает эффекта, прибегают к транскраниальным и трансназальным операциям.

При транскраниальной операции по поводу СЛ выполняется костно-пластическая трепанация черепа и осуществляется пластика ликворной фистулы эпидуральным или субдуральным доступом, в зависимости от ее локализации.

При трансназальной операции проводится пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа либо микроскопа.

При локализации дефекта в области ситовидной пластинки и клиновидной пазухи чаще используются трансназальные эндоскопические методы закрытия дефекта в связи с их большей эффективностью и меньшей инвазивностью по сравнению с интракраниальными вмешательствами. Ограничениями для применения методики являются: локализация фистулы в пределах задней стенки лобной пазухи, пирамиды височной кости, размеры дефекта черепа больше 15 мм, а также дефекты другой локализации, недоступные для эндоскопа, невозможность определить локализацию фистулы до операции.

Традиционный транскраниальный доступ дает превосходный обзор, но при этом неизбежна тракция лобных долей. Другими его отрицательными последствиями являются аносмия или гипосмия после операции (до 100%) и длительная госпитализация.

Эндоскопические методы, как правило, неприменимы при оперативном лечении ушной ликвореи, так как дефект кости или твердой мозговой оболочки недоступен для эндоскопа. При ушной ликворее для закрытия дефектов крыши барабанной полости (наиболее частой локализации дефекта) используют трансмастоидальный доступ. Частым осложнением трансмастоидального доступа является потеря слуха. В случае обнаружения множественных дефектов крыши барабанной полости рекомендуется использовать доступ к средней черепной ямке или его комбинацию с трансмастоидальным доступом. Для закрытия дефектов в твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки также возможно использование трансмастоидального доступа.

Для закрытия дефектов в костях основания черепа в зависимости от доступа используют различные ткани (надкостница, широкая фасция бедра, жировая ткань, хрящ перегородки носа), а также клеевые композиции типа тиссукола, тахокомба.

Исходы оперативного лечения

Выздоровление после экстракраниальных операций наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Неудачный исход эндоскопической практики ликворной фистулы может быть связан с неточной локализацией ликвореи, наличием множественных фистул, смещением трансплантата, неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки, плохим заживлением раневой поверхности, присоединившейся инфекцией, повышением внутричерепного давления.

Вероятность рецидивирования СЛ, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы СЛ после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Рецидивирующая СЛ, как правило, требует повторного хирургического вмешательства.

доктор медицинских наук.

Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

Ликворея (назальная, послеоперационная, раневая, спинальная): симптомы, лечение, прогноз

Назальная ликворея лечение

Существуют заболевания, которые могут нести серьезную угрозу жизни и даже здоровью пациента, но выглядят они вполне безобидно и иногда не вызывают у пациента серьезной тревоги, пока не приведут к развитию угрожающих симптомов.

Оглавление:

К их числу относится и ликворея, особенно назальная.

Назальная ликворея: причины возникновения

Назальная ликворея – это опасное заболевание, признаком которого является вытекание ликворы через носовую полость

Ликворея — это вытекание жидкости (ликвора), которая обеспечивает питание головного мозга и регулирует обмен веществ в нем.

В нормальном состоянии у здорового человека цереброспинальная жидкость содержится в промежутке между мозговыми оболочками и внутренним сводом костей черепа, а также наполняет мозговые желудочки.

Возникает ликворея обычно при повреждении костей черепа, сопровождающихся разрывами мозговых оболочек или желудочков.

Ликворея може проявляться по-разному. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость со слегка маслянистой структурой, которая может вытекать из ушей, из травмированного участка черепа или же из носа, причем часто только из одной ноздри.

В некоторых случаях до определенного времени и изменения состояния здоровья человека заболевание может оставаться незамеченным, так как жидкость может стекать внутрь носоглотки, восприниматься как последствие насморка или аллергии и попросту проглатываться.

Назальная ликворея в основном возникает после травм, при которых нарушается целостность лобной пазухи, решетчатого лабиринта или основной пазухи с повреждением или разрывом мозговых оболочек или желудочков.

При этом образуется канал между дефектом черепных костей и лицевыми пазухами черепа.

К другим причинам появления заболевания, которые встречаются намного реже, относятся следующие:

  • Врожденные дефекты, включая гидроцефалию, наличие опухолей и патологий развития плода.
  • Повреждение при проведении некоторых хирургических операций.
  • Свищ, соединяющий разные отделы костей черепа.

Интересное видео — Хирургическое лечение риноликвореи:

Отмечаются и случаи спонтанной ликвореи, что является очень редким заболеванием, вызванным врожденными нарушениями целостности решетчатой пластинки черепа и граничащего с ней участка мозговой твердой оболочки.

В этом случае истечение жидкости из носа появляется периодически и может прекращаться самостоятельно. Она чаще всего появляется после серьезной физической нагрузки, особенно при подъеме тяжестей, а также при развитии наследственных заболеваний мозга, связанных с венозными застоями и высоким внутричерепным давлением.

Ликворея может проявляться двумя формами:

  1. Первичная возникает в короткий промежуток или сразу после получения травмы или ранения.
  2. Вторичная развивается через какой-то временной промежуток, который требуется на образование свища между поврежденными участками костей черепа.

Признаки заболевания

Чаще всего назальная ликворея возникает вследствие черепно-мозговой травмы

Назальная ликворея проявляется внешними и внутренними признаками. Первое, что отмечает больной или пострадавший — это появление из носа прозрачной жидкости, которую очень легко принять за обычную слизь при начальной стадии насморка или при первых симптомах сенной лихорадки.

Но от обычной слизи ликворейная отличается более маслянистой текстурой и уровнем истечения — он практически непрерывный или же прекращается на время при изменении положения тела. Течет жидкость часто из одной ноздри — со стороны нахождения дефекта кости черепа и мозговой оболочки.

Читать еще:  Капли с эвкалиптом от насморка

После начала истечения жидкости больной отмечает появление тупой головной боли, которая напрямую связана с уменьшением количества ликвора в черепе и снижения уровня давления.

У некоторых пациентов, особенно во время сна или при принятии горизонтального положения тела, появляется кашель, чувство удушья. Связано это явление с тем, что жидкость не выделяется наружу, а попадает в дыхательные пути, провоцируя кашель.

При авариях с травмами черепа, ударах по голове или выстрелах выделяющаяся жидкость бывает смешана с кровью.

Диагностика

МРТ – самая эффективная диагностика патологии

Выявление такого состояния, как назальная ликворея, обычно проходит в несколько этапов. Если пациент поступает в больницу с черепно-мозговой травмой, его отправляют на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, которые сразу выявляют наличие дефектов мозговых оболочек, вызванных разрушением целостности костей черепа.

В том случае, если больной, по его мнению, получил легкую травму и к врачу не обратился, диагностика ликвореи может проводиться следующими способами:

  • Внешний осмотр может многое рассказать опытному специалисту: наличие «синяков» вокруг глаз и гематомы на затылке или других частях головы могут указывать на нарушение костей черепа вплоть до перелома его основания. Дефекты черепа могут быть визуально заметны врачу, но не для пациента, так как находятся в тех местах волосистой части головы, которые он самостоятельно не может увидеть.
  • В основном при травмах и огнестрельных ранениях ликворея диагностируется достаточно быстро, так как жидкость часто содержит сгустки крови или окрашивается ею в разные оттенки красного.
  • В случаях спонтанной, скрытой или вторичной ликвореи помочь может простой тест с бумажным носовым платком. При обычном насморке или проявлениях аллергии на платке остается мокрое пятно, не имеющее разводов и засыхающее жесткой коркой. При истечении же жидкости пятно имеет выряженный жирный ореол, а после высыхания сохраняет эластичность платка.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение патологии направленно на снижения внутричерепного давления

Чтобы избежать попадания инфекции в мозговые оболочки, больному назначают антибиотики и противовоспалительные средства нестероидного происхождения. Пациента укладывают в постель с высоким положением изголовья, чтобы уменьшить истечение жидкости, назначают мочегонные лекарства, чтобы уменьшить давление жидкости в черепе или проводят люмбальные пункции.

Эти способы помогают снизить давление в мозговых оболочках и уменьшить количество вытекающего ликвора. Больному запрещено делать резкие движения, тужиться или сморкаться.

В состоянии покоя происходит более быстрое восстановление целостности костей и тканей, особенно если повреждение было незначительным, а отверстие — маленьким.

Для ускорения процесса больному рекомендовано полноценное калорийное питание с учетом возможных противопоказаний со стороны других заболеваний, покой — физический и психологический, на усмотрение врача — назначение общеукрепляющих и иммунностимулирующих препаратов, витаминов и минеральных веществ.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях назальная ликворея не поддается консервативному медикаментозному лечению и дефект мозговых оболочек невозможно исправить без хирургического вмешательства. Это часто происходит при огнестрельных проникающих ранениях головы и серьезных черепно-мозговых травмах.

В такой ситуации хирургии не избежать, приходится выполнять ушивание разрыва мозговой оболочки и восстанавливать целостность костей черепа. Последующее лечение требует использования антибиотиков для устранения угрозы воспаления, а также множества других лекарств для ускорения выздоровления пациента.

При выявлении свища хирург проводит тщательное очищение хода, по мере возможности ушивает его или герметизирует любыми доступными методами, чтобы избежать тяжелых последствий для организма, связанных с постоянным истечением цереброспинальной жидкости и наличием «открытых ворот» для инфекции.

При больших повреждениях черепа истечение ликвора может быть очень интенсивным и грозящим резким падением внутричерепного давления.

А это вызывает у пациента очень сильные головные боли вплоть до потери сознания. Но самым опасным последствием является развитие менингита вследствие попадания инфекции через отверстия в черепных костях и в мозговых оболочках. Менингит — это воспаление оболочек, окружающих головной мозг. Заболевание очень опасно и часто приводит к летальному исходу.

Читателям понравилось:

Результаты хирургического лечения базальной ликвореи

Ежегодно наблюдается рост количества операций по поводу пластики базальных ликворных фистул. В современной литературе нет чётко сформулированных показаний к применению различных методов проведения хирургического лечения ликвореи и алгоритма ведения таких пациентов в раннем послеоперационном периоде. Нами внедрено несколько методов хирургического лечения базальной ликвореи, с учетом локализации ликворной фистулы, которые успешно применяются в нейрохирургических отделениях нашей клиники. Приведены результаты различных методов хирургических пластик, их сравнительный анализ.

Ключевые слова: базальная ликворея, ликворная фистула, эндоскопическая пластика.

Введение. Базальная ликворея является актуальной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости ежегодно растёт и сопровождается тяжёлыми внутричерепными осложнениями. Базальная ликворея возникает при нарушении целостности естественных барьеров (церебральные стенки придаточных пазух носа, ситовидная пластинка решетчатой кости и спаянная с костями основания черепа твердая мозговая оболочка), которые отграничивают полость черепа от окружающей среды.

В настоящее время в связи с постоянным увеличением количества оперативных вмешательств на основании черепа и околоносовых пазухах (ОНП), количество пациентов с послеоперационной (ятрогенной) ликвореей увеличивается ежегодно. Назальная (отоликворея) ликворея может быть осложнением после удаления опухолей краниобазальной области, аденом гипофиза и других образований основания черепа и ОНП [2]. Частота возникновения послеоперационной ликвореи составляет в среднем около 16 % от всех ликворей [2,7]. Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2–3 % пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), а при переломе основания черепа может доходить до 11–30 % [1,3,]. Спонтанная базальная ликворея составляет от 3–4 % [6] до 20 % [5] среди всех ликворей. Частота встречаемости в год — 2–8 случая на 4 миллиона населения [4].

Не леченная базальная ликворея приводит к развитию гнойного менингоэнцефалита до 10–25 % случаев [7]. Также могут возникнуть внутримозговые абсцессы, атрофический процесс головного мозга, пневмоцефалия. Продолжающаяся ликворея более 3-х месяцев приводит к менингиту до 60 % случаев [3].

В литературе отсутствует единство во взглядах на методы хирургического лечения ликворей. Не разработан оптимальный алгоритм и методы применения эндоскопической техники в транскраниальной хирургии. Современные зарубежные научные публикации зачастую имеют противоречивый характер.

Материалы иметоды исследования. С 2008 по 2015 год в нейрохирургических отделениях УЗ «5ГКБ» г. Минска и РНПЦ неврологии и нейрохирургии прооперировано 86 пациентов с базальной ликвореей. Из них 39(45,3 %) мужчин и 47(54,7 %) женщин. Показанием к плановому оперативному лечению были:

 неэффективность консервативного лечения более 14 суток;

 рецидивирующий менингоэнцефалит после купирования воспаления;

 наличие менингоэнцефалоцеле (мозговой грыжи);

 травматический дефект задней стенки лобной пазухи со смещением отломков;

Подавляющее большинство 46(53,5 %) составляли пациенты со спонтанной базальной ликвореей, 23(26,7 %) пациентов с посттравматическими ликвореями, ятрогенных ликворей было 17(19,8 %). По локализации дефекта пациенты распределились следующим образом: клиновидная пазуха — 31(36,0 %), решётчатая кость — 27(31,4 %), лобная пазуха — 13(15,1 %), пирамида височной кости — 7(8,1 %), гайморовая пазуха 1(1,3 %), с наличием нескольких ликворных фистул — 7(8,1 %). У основной массы пациентов ликворея продолжалась от 1 до 12 месяцев.

Выбор метода операции осуществлялся с учётом локализации ликворной фистулы и её размеров, а также индивидуальных анатомо-физиологических особенностей. Транскраниальный доступ (микрохирургический или эндоскопический) применялся при локализации фистулы в латеральной стенке клиновидной пазухи, на передней или средней черепной ямке. Трансназальный эндоскопический доступ применялся при наличии фистулы в решётчатой или клиновидной пазухе при наличии анатомических особенностях хирургического коридора.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам в промежутке L4-L5 устанавливался постоянный люмбальный дренаж на 5–7 суток. Пациент размещался в положении «лёжа» на операционном столе, голова жёстко фиксировалась в скобе Мейфилда.

Классическим транскраниальным микрохирургическим методом оперированы 34 пациента. Из них 15 пациентов были со спонтанной ликвореей, 14 — с посттравматической, 5 — с ятрогенной. Транскраниальным эндоскопическим методом оперировано 19 пациентов, из них 16 — спонтанных и 3 посттравматические. Трансназальным эндоскопическим методом 33 пациентов, из них 19 — спонтанных, 6 посттравматических и 8 ятрогенных (Таблица 1)

Распределение пациентов по длительности заболевания ивиду операции.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector