Лимфоглоточное кольцо

ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера- Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр­ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки.

Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ­ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча­ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио- цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин.

Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел- перов и А М. До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно­го глоточного кольца — недостаточная выработка а а.

Возрастной дефицит до 5 лет компенсируется большой концентрацией АЕ. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут­робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер­вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является АЕ; вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби­лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело- образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка 1%А, 1%С и ам.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали­ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ­кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно­го кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим­фоидной ткани.

К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим­фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин.

Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу­лирующих иммунную активность лимфоидной системы.

Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим­фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво­дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе- ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника.

Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако­вой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный кон­такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун­ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов, оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо­ваний лимфоидной системы.

Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о- идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов.

Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави- симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций.

В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры.

Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж- фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо­собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо­бластов под влиянием микробных агентов <реакция бласттрансформации).

Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­зованием в них плазматических клеток и антител.

У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци­онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины

Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально­го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави- симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань.

В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез 1 Л .

Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им­мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа.

В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж­

де всего лимфоцитарная реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая препятствует проникновению в организм условно-патогенных мик­роорганизмов. Антиген в миндалинах стимулирует синтез преимущественно короткоживущих лимфоцитов.

Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит открытый Штером феномен «движения лимфоцитов».

При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об­ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной тка­ни, вокруг сосудов активизируется миграция лимфоидных элементов через эпителиальный покров миндалин, преимущественно в области крипт, в сто­рону глотки.

Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре­рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш­ней средой.

Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали­тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти­токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес­ких клеток.

Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве­щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие.

Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см обеспечива­ет длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый для выработки антител.

Наряду с этим структура эпителия лакун допускает возможность осмоса через него вырабатываемых бактериями антигенов, которые стимулируют вы­работку антител лимфоцитами.

Осуществляя различного рода защитные реакции на действие микробных агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя­нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория­ми вакцин».

Защиту слизистой оболочки ротоглотки осуществляют как лимфоциты ти- мусзависимой системы, так и антитела различных классов, образуемые имму- ноцитами тимуснезависимой системы миндалин.

У детей с нарушенной функцией тимуса миндалины, как правило, гипер­трофированы. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гипер­чувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, страдаю­щих хроническим тонзиллитом.

Развитие реакций клеточного типа и синтеза антител прямо зависит от уровня антигенного стимула: воздействие небольших доз антигенов микроорганизмов индуцирует реакции клеточного типа; при увеличении количества антигена сверх определенного порога преобладает синтез антител.

Антигенный стимул исходит в основном из области ротоглотки, о чем свидетельствует расположение плазматических клеток преимущественно под эпителием слизистой оболочки миндалин и в его толще. Антигены микроор­ганизмов, находящиеся в лакунах, активизируют также становление в мин­далинах тимуснезависимой системы лимфоидной ткани. Эта закономерность особенно проявляется при лакунарной и фолликулярной ангинах, когда по­являются выраженные изменения фолликулов и резко увеличивается коли­чество плазматических клеток с последующим их быстрым уменьшением по мере выздоровления.

Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста ды­хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера.

Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо­ральные факторы непосредственно в лакунах.

Эпителий, выстилающий лакуны. При его сохранности доступ антигенов возможен лишь через внутриэпителиальные ходы (своеобразный турникет), через которые в норме проходит лишь ограниченное количество клеточных элементов, играющих роль информаторов.

Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с В-лимфонитами с передачей информации всему организму. Бактерии и ток­сины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количе­ство рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реак­тивных центрах фолликулов миндалин.

В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или их токсины, если они проходят через фильтр миндалин.

Миндалины как часть иммунокомпетентной системы организма являются органом иммунного надзора в области верхних дыхательных путей. Образую­щиеся в миндалинах антитела распространяются по кровеносным и лимфати­ческим путям, влияя на иммунную реактивность всей лимфоидной системы.

Читать еще:  Как делать отвар

Существенная роль миндалин в формировании иммунных реакций всего организма в значительной степени заключается в обеспечении организма ин­формацией об антигенной структуре окружающего микромира. После перене­сенных инфекций в миндалинах формируются «клетки памяти», участвующие в обработке вторичного иммунитета с обильным образованием антител, га­рантирующего предохранение организма при повторном инфицировании.

В создании регионарного иммунитета, обеспечивающего устойчивость сли­зистых оболочек ротоглотки к инфекциям, большое значение придается спо­собности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различ­ные специфические и неспецифические биологически активные вещества и клеточные элементы. Это 1дА, 1§М, 1§0, ае, лимфоциты, макрофаги, лнзо- цим, интерферон, который, являясь неспецифическим фактором противови­русного иммунитета, обладает выраженной активностью против аденовиру­сов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита, а также обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину.

Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих ж- рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалн- нах. У детей, перенесших тонзиллэктомию, заболеваемость полиомиелитом возрастает в 5 раз, чаше наблюдаются вирусные заболевания с затяжным ре­цидивирующим течением.

Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лнмфопоэз). Структура миндалин напоминает строение лимфатических уз­лов, но миндалины лишены приводящих лимфатических сосудов, имеют только отводящие сосуды, через которые они включены в миграционный ток лимфо­цитов. Лимфоциты, образованные в миндалинах, мигрируют в регионарные лимфатические узлы: из глоточной и небных миндалин — в верхние боковые шейные и зачелюстные, из язычной — в область бифуркации сонной артерии, далее в селезенку, пейеровы бляшки и вилочковую железу.

В миндалинах из гемоцитобластов и лимфобластов образуются лимфоциты, которые проявляют выраженную способность к нейтрализации различных ток­синов и непосредственно осуществляют барьерную функцию миндалин.

Наряду с митозами в миндалинах часто встречается амитотическая форма деления клеток, а также почкование.

Новообразованные лимфоциты эмигрируют через лимфатические сосуды миндалин в кровеносную систему, через эпителиальный покров миндалин в просвет глотки.

В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические клетки и макрофаги. Плазматические клетки располагаются преимущественно вбли­зи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматрива­ются как элементы, в значительной степени утратившие свои свойства и про­исшедшие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов путем ряда изменений в цитоплазме и ядре. Большое число плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин. Источником макрофагов в миндалинах считают ретикулярную ткань (разновидность ак­тивной мезензхимы). Макрофаги в случае раздражения миндалин становятся активными фагоцитами.

Миндалины имеют сложный нервный аппарат, представленный различными элементами афферентной и эфферентной иннервации, что свидетельствует о возможности нервно-рефлекторных связей миндалин с различными органами и системами организма и имеет определенное значение в патогенезе ангин, хро­нического тонзиллита и возникновении метатонзиллярных осложнений.

Небные миндалины определяют как «огромное рецепторное поле», из кото­рого исходят экстра- и интерорецепторные импульсы, обеспечивающие мно­гообразие нервно-рефлекторных связей с крылонебным нервным сплетением, блуждаюшим, подъязычным и языкоглоточным нервами, рецепторами пара- гонзиллярной области, каротидной рефлекторной зоной, вегетативными ган­глиями шеи, важнейшими ядрами и центрами ствола мозга.

Субэпителиальные нервные сплетения миндалин участвуют в формирова­нии патологических реакций на термическое и инфекционное воздействия, а хорошо развитые нервные механизмы миндалин участвуют в их защитной функции.

Афферентные сигналы рецепторного аппарата миндалин активизируют де­ятельность ретикулярной формации среднего мозга и способны дезорганизо­вать работу гипоталамуса, управляющего вегетативными функциями.

С позиций нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль мин­далин в патогенезе заболеваний сердца, суставов и почек <тонзилпокардиалъ- ный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергичес­ких заболеваний.

Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимсроид- ной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хрони­ческом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине повышается секреция кортикостероидов.

Глотка. Лимфоидное кольцо глотки.

1. Глотка, pharynx, — непарный орган, расположенный в обла­сти головы и шеи. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади — к глоточному бугорку базилярной части заты­лочной кости, по бокам — к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к меди­альной пластинке крыловидного отростка.

Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство,spatium retropharyngeum, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы.

В глотке выделяют три части соответственно органам, распо­ложенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носо­вая часть глотки,pars nasalis pharyngis, находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки,pars oralis pharyngis, простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки,pars laryngea pharyngis, является нижним отделом глотки и располагается от уровня вхо­да в гортань до перехода глотки в пищевод.

Стенка глотки образована слизистой оболочкой,tunica mucosa. В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой осно­вы,tela submucosa, а в верхних отделах — фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной фасции,fascia pharyngobasilaris. Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка,tunica muscularis, и соединительноткан­ная оболочка— адвентиция, adventitia.

2. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки — констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы — подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы).

Верхний констриктор, m.constrictor pharyngis superior,глотки начинается от медиальной пластинки крыловидиого отростка клиновидной кости, от крыловидно-нижнечелюстного шва — фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна верхнего констриктора глотки идут сзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками противоположной стороны.

Средний констрикторm.c.p.medius, глотки начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор m.c.p.inferior, глотки начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад, книзу, горизонтально и кверху, прикрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода. Вследствие срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки.

Шилоглоточная мышцаm.stylopharyngeus, начинается на шиловидном отростке височной кости и идет книзу и спереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная мышца m.salpingopharyngeus,— парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с небно-глоточной мышцей и вплетаются в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки принимают участие в акте глотания.

3. Кровоснабжение – из ветвей восходящей глоточной артерии(из наружной сонной), глоточных ветвей(щито-шейный ствол – ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии – ветви лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Иннервация – ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

4. Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

5. Кольцо Пирогова — Вальдейера образовано миндалинами, локализующимися в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки. Язычная миндалина находится на корне языка, парные небные миндалины – по бокам зева, непарная глоточная и парные трубные миндалины – в носовой части глотки. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца.

Пищевод.

1.У пищевода выделяют три части: шейную, грудную и брю­шную. Шейная часть,pars cervicalis располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны на­ходятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть,pars thordcica, располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении — пери­кард. Брюшная часть,pars abdominalis, пищевода длиной 1—3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени.

В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI—VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе — на уровне IV—V груд­ного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности ле­вого бронха, и третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пи­щевода, tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соеди­нительной тканью. Мышечная оболочка,tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована по­перечно-полосатыми мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка. Подслизистая основа,tela submucosa, развита хорошо,образует продольные складки. Продольные складки слизи­стой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода. Слизистая оболочка,tunica mucosa, относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae, открывающиеся в просвет органа, а также одиночные лимфоидные узелки.

Читать еще:  Клацид при отите

2.Пищевод представляет собой сдавленную в передне-заднем направлении трубку длиной 25-30 см. Начинается пищевод в области шеи на уровне 6-7 шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. На уровне 4 грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня 5 грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее.

3.Подходят пищеводные ветви: в шейной части его — из нижней щитовидной артерии, в грудной части — из грудной части аорты, в брюшной части — из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полу непарную вены, из брюшной — в левую желудочную вену.

4.К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение,plexus esophageus.

5.Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части — в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части — в левые желудочные. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

50. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

1.Брюшная полость (определение, границы).

Под брюшной полостью, cavitas abdominis, понимаеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

2.Брюшина: краткая характеристика. Деление на этажи.

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Вся полость брюшины может быть подразделена на три области, или этажа:

— верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

-средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

-нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника,omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

4.Сальниковая сумка, стенки, отверстия.

Сальниковая сумка,bursa omentalis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу — задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди — задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади — листком брюшины. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus lienalis. Стенками этого углубления служат связки: спереди — lig. gastrolienale, сзади — lig. phrenicolienale. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum, сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

5.Печоночная и поджелудочная сумки, топография.

Пече­ночная сумканаходится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Преджелудочная сумкарасполагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Миндалины

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.

Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11—12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17—18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов — до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.

Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.

Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.

Читать еще:  Лечение аденоидов прополисом у детей

Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.

При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).

Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.

Лимфаденоидное кольцо глотки

Лимфаденоидное кольцо глотки представляет собой лимфоидный орган, состоящий из глоточной, небных и язычной миндалин, соединенных между собой небольшими скоплениями лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке задней стенки глотки. Все перечисленные образования представляют собой лимфоидное кольцо глотки Вальдейера — Пирогова.

В норме лимфаденоидное кольцо глотки, особенно небные миндалины, представляют весьма ответственную роль защиты организма от инфекции, особенно важную в раннем детском возрасте. В связи с этим многие специалисты отрицают хирургические методы лечения, так как считают, что небные миндалины должны быть сохранены для дальнейшего выполнения защитной функции. Рекомендуется применить вначале весь запас консервативных способов санации носоглотки и глотки.

При развитии в лимфаденоидной ткани глотки патологических процессов небные миндалины часто превращаются из органа защиты в очаг инфекции, способный вызвать изменения в других органах и системах. Так, хронический тонзиллит может осложниться ревматизмом, нефритом, полиартритом. У таких больных хирургические методы лечения обоснованы.

Лимфаденоидная ткань глотки подвержена изменениям двух видов: гипертрофии, развивающейся, как правило, вследствие перенесенных инфекционных болезней, в том числе и ОРВИ, и воспалительным процессам, вызываемым разнообразными возбудителями — чаще всего вирусной и аденовирусной инфекцией.

Гипертрофия глоточной миндалины ведет к увеличению ее размеров и механическому затруднению дыхания через нос. Воспалительные ее изменения выражаются аденоидитом — острым, подострым, хроническим. Зачастую при воспалении аденоидной ткани отмечаются осложнения — острый средний отит, трахеит, бронхит.

При гипертрофических процессах в небных миндалинах аденоидные разращения увеличиваются, вызывая резкое затруднение носового дыхания вплоть до кратковременной его остановки, особенно во время сна. Воспалительные процессы (хронический тонзиллит) характеризуются периодическими обострениями, ангинами (2 — 3 раза в год и более), что может сопровождаться интоксикацией организма в виде длительного субфебрилитета, слабости, утомляемости, изменений в других органах и системах, увеличения СОЭ.

Выбор консервативного или хирургического метода лечения зависит от формы патологического процесса в области лимфоидного кольца глотки

Консервативное лечение хронического компенсированного тонзиллита имеет четко определенные показания, к которым относятся повторные ангины (1 — 2 раза в год и реже), протекающие без выраженных общих явлений, интоксикации и изменений со стороны других органов и систем; отсутствие анамнестических данных о рецидивах ангины или обострений при наличии отчетливых местных признаков хронического тонзиллита (гнойное содержимое в лакунах миндалин, гиперемия и инфильтрация дужек, рубцы); умеренная гипертрофия ткани небных миндалин — II—III степени. Консервативное лечение используют также как временную меру у детей с осложненными формами хронического некомпенсированного тонзиллита при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению, которое, нельзя осуществить из-за обострения основного заболевания.

Консервативные методы лечения хронического тонзиллита различны

Неизменным и наиболее важным компонентом является промывание лакун небных миндалин (от 5 до 10 процедур за курс лечения). Промывание миндалин преследует 2 цели — механическое удаление патологического содержимого из лакун и с поверхности небных миндалин и санирующее воздействие на слизистую оболочку лекарственными препаратами.

Для промывания небных миндалин используют йодинол, бализ, эктерицид, диоксидин, пеллоидин, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, раствор прополиса, ромашки, отвары трав зверобоя, чистотела. Этими же препаратами (методом перемещения) можно проводить промывание полости носа и носоглотки при явлениях ринита и аденоидита, так как хронический тонзиллит у детей нередко сочетается с этими заболеваниями.

При наличии фарингита, который также часто осложняет хронический тонзиллит, рекомендуется смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки 0,5 — 1 % раствором Люголя и 2 – 3 — 5 % или 10 % раствором ляписа в зависимости от возраста ребенка. При грибковом поражении слизистой оболочки глотки успешным оказывается применение нитрофунгина, фукарцина, 30 % спиртового раствора прополиса.

В комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита входят физиотерапевтические методы, более эффективные после курса промывания миндалин.

Через 3 — 4 дня от начала промывания, когда поверхность небных миндалин очищена от патологического содержимого, назначают физиотерапевтические процедуры:

  • УВЧ — на область подчелюстных желез (5 — 10 сеансов),
  • КУФ (короткий ультрафиолет) — непосредственно на небные миндалины (через тубус),
  • ультразвук (5 — 7 сеансов).

Консервативное лечение — промывание миндалин, смазывание их и слизистой оболочки задней стенки глотки, промывание полости носа и носоглотки методом перемещения, физиотерапевтические процедуры — как правило, проводят в амбулаторных условиях. Курс лечения нужно повторять 2 — 3 раза в год. При положительных результатах консервативное лечение проводится в течение нескольких лет (3 года и более).

Хирургическое лечение хронического тонзиллита

При отсутствии эффекта, особенно после повторных курсов лечения, ставится вопрос о хирургическом лечении, так как изменения в небных миндалинах приобрели стойкий, необратимый характер. В таких случаях небные миндалины являются очагом инфекции, поступающие из них в кровь, токсины и микробы вызывают в организме явления интоксикации и способствуют развитию многих заболеваний (ревматизм, полиартрит, нефрит).

В стационар для хирургической санации (аденотомия, тонзиллотомия — частичное удаление — и тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин) дети поступают со всеми необходимыми анализами и справками.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка предусматривает назначение гемостатических препаратов (глюконата кальция, викасола, аскорутина), которые дети получают в течение нескольких дней перед поступлением в стационар. Особо возбудимым детям рекомендуется назначение седативных препаратов. Непосредственно перед операцией вводят внутримышечно викасол, адраксон, при проведении общего обезболивания — внутривенно дицинон.

Оперативное вмешательство может быть выполнено под местным и общим обезболиванием. Мы отдаем предпочтение общему обезболиванию, снимающему чувство страха.

Из операционной ребенок поступает в послеоперационную палату, его укладывают на кровать без подушки на бок. Скопившуюся во рту слюну и кровь рекомендуется сплевывать в салфетку.

На подчелюстную область после тонзиллэктомии прикладывается холод (грелка со льдом), внутримышечно вводится дицинон или адраксон в соответствующей дозировке.

Осложнения после хирургического лечения тонзиллита

Наиболее частые осложнения послеоперационного периода — кровотечения, могущие возникнуть сразу или в ближайшие часы после операции. Именно в этот момент чрезвычайно важна и ответственна роль медицинской сестры.

Оперированные под наркозом дети в послеоперационном периоде требуют более серьезного наблюдения, так как возможны еще и после наркозные осложнения. Одно из них — нарушение дыхания, связанное с воздействием на дыхательный центр анестетических препаратов и наркотических анальгетиков. Возможны нарушения дыхания периферического типа, обусловленные остаточной миорелаксацией или рекурарезацией. Кроме того, нарушения дыхания могут наступить вследствие западения языка и нижней челюсти, скопления в дыхательных путях кусочков аденоидной ткани, сгустков крови, попадания в них желудочного содержимого при рвоте с развитием отека слизистой оболочки, обтурационного ателектаза или бронхоспазма. О появлении цианоза, патологического дыхания необходимо немедленно сообщить врачу и начать проводить ингаляцию кислорода. При остановке дыхания или сердцебиения требуется начать реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких рот в рот или рот в нос).

Возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: различные нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия) и проводимости (атриовентрикулярная блокада).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector