Лимфоидное глоточное кольцо

Лимфаденоидное кольцо глотки

Лимфаденоидное кольцо глотки представляет собой лимфоидный орган, состоящий из глоточной, небных и язычной миндалин, соединенных между собой небольшими скоплениями лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке задней стенки глотки. Все перечисленные образования представляют собой лимфоидное кольцо глотки Вальдейера — Пирогова.

В норме лимфаденоидное кольцо глотки, особенно небные миндалины, представляют весьма ответственную роль защиты организма от инфекции, особенно важную в раннем детском возрасте. В связи с этим многие специалисты отрицают хирургические методы лечения, так как считают, что небные миндалины должны быть сохранены для дальнейшего выполнения защитной функции. Рекомендуется применить вначале весь запас консервативных способов санации носоглотки и глотки.

При развитии в лимфаденоидной ткани глотки патологических процессов небные миндалины часто превращаются из органа защиты в очаг инфекции, способный вызвать изменения в других органах и системах. Так, хронический тонзиллит может осложниться ревматизмом, нефритом, полиартритом. У таких больных хирургические методы лечения обоснованы.

Лимфаденоидная ткань глотки подвержена изменениям двух видов: гипертрофии, развивающейся, как правило, вследствие перенесенных инфекционных болезней, в том числе и ОРВИ, и воспалительным процессам, вызываемым разнообразными возбудителями — чаще всего вирусной и аденовирусной инфекцией.

Гипертрофия глоточной миндалины ведет к увеличению ее размеров и механическому затруднению дыхания через нос. Воспалительные ее изменения выражаются аденоидитом — острым, подострым, хроническим. Зачастую при воспалении аденоидной ткани отмечаются осложнения — острый средний отит, трахеит, бронхит.

При гипертрофических процессах в небных миндалинах аденоидные разращения увеличиваются, вызывая резкое затруднение носового дыхания вплоть до кратковременной его остановки, особенно во время сна. Воспалительные процессы (хронический тонзиллит) характеризуются периодическими обострениями, ангинами (2 — 3 раза в год и более), что может сопровождаться интоксикацией организма в виде длительного субфебрилитета, слабости, утомляемости, изменений в других органах и системах, увеличения СОЭ.

Выбор консервативного или хирургического метода лечения зависит от формы патологического процесса в области лимфоидного кольца глотки

Консервативное лечение хронического компенсированного тонзиллита имеет четко определенные показания, к которым относятся повторные ангины (1 — 2 раза в год и реже), протекающие без выраженных общих явлений, интоксикации и изменений со стороны других органов и систем; отсутствие анамнестических данных о рецидивах ангины или обострений при наличии отчетливых местных признаков хронического тонзиллита (гнойное содержимое в лакунах миндалин, гиперемия и инфильтрация дужек, рубцы); умеренная гипертрофия ткани небных миндалин — II—III степени. Консервативное лечение используют также как временную меру у детей с осложненными формами хронического некомпенсированного тонзиллита при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению, которое, нельзя осуществить из-за обострения основного заболевания.

Консервативные методы лечения хронического тонзиллита различны

Неизменным и наиболее важным компонентом является промывание лакун небных миндалин (от 5 до 10 процедур за курс лечения). Промывание миндалин преследует 2 цели — механическое удаление патологического содержимого из лакун и с поверхности небных миндалин и санирующее воздействие на слизистую оболочку лекарственными препаратами.

Для промывания небных миндалин используют йодинол, бализ, эктерицид, диоксидин, пеллоидин, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, раствор прополиса, ромашки, отвары трав зверобоя, чистотела. Этими же препаратами (методом перемещения) можно проводить промывание полости носа и носоглотки при явлениях ринита и аденоидита, так как хронический тонзиллит у детей нередко сочетается с этими заболеваниями.

При наличии фарингита, который также часто осложняет хронический тонзиллит, рекомендуется смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки 0,5 — 1 % раствором Люголя и 2 – 3 — 5 % или 10 % раствором ляписа в зависимости от возраста ребенка. При грибковом поражении слизистой оболочки глотки успешным оказывается применение нитрофунгина, фукарцина, 30 % спиртового раствора прополиса.

В комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита входят физиотерапевтические методы, более эффективные после курса промывания миндалин.

Через 3 — 4 дня от начала промывания, когда поверхность небных миндалин очищена от патологического содержимого, назначают физиотерапевтические процедуры:

  • УВЧ — на область подчелюстных желез (5 — 10 сеансов),
  • КУФ (короткий ультрафиолет) — непосредственно на небные миндалины (через тубус),
  • ультразвук (5 — 7 сеансов).

Консервативное лечение — промывание миндалин, смазывание их и слизистой оболочки задней стенки глотки, промывание полости носа и носоглотки методом перемещения, физиотерапевтические процедуры — как правило, проводят в амбулаторных условиях. Курс лечения нужно повторять 2 — 3 раза в год. При положительных результатах консервативное лечение проводится в течение нескольких лет (3 года и более).

Хирургическое лечение хронического тонзиллита

При отсутствии эффекта, особенно после повторных курсов лечения, ставится вопрос о хирургическом лечении, так как изменения в небных миндалинах приобрели стойкий, необратимый характер. В таких случаях небные миндалины являются очагом инфекции, поступающие из них в кровь, токсины и микробы вызывают в организме явления интоксикации и способствуют развитию многих заболеваний (ревматизм, полиартрит, нефрит).

В стационар для хирургической санации (аденотомия, тонзиллотомия — частичное удаление — и тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин) дети поступают со всеми необходимыми анализами и справками.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка предусматривает назначение гемостатических препаратов (глюконата кальция, викасола, аскорутина), которые дети получают в течение нескольких дней перед поступлением в стационар. Особо возбудимым детям рекомендуется назначение седативных препаратов. Непосредственно перед операцией вводят внутримышечно викасол, адраксон, при проведении общего обезболивания — внутривенно дицинон.

Оперативное вмешательство может быть выполнено под местным и общим обезболиванием. Мы отдаем предпочтение общему обезболиванию, снимающему чувство страха.

Из операционной ребенок поступает в послеоперационную палату, его укладывают на кровать без подушки на бок. Скопившуюся во рту слюну и кровь рекомендуется сплевывать в салфетку.

На подчелюстную область после тонзиллэктомии прикладывается холод (грелка со льдом), внутримышечно вводится дицинон или адраксон в соответствующей дозировке.

Осложнения после хирургического лечения тонзиллита

Наиболее частые осложнения послеоперационного периода — кровотечения, могущие возникнуть сразу или в ближайшие часы после операции. Именно в этот момент чрезвычайно важна и ответственна роль медицинской сестры.

Оперированные под наркозом дети в послеоперационном периоде требуют более серьезного наблюдения, так как возможны еще и после наркозные осложнения. Одно из них — нарушение дыхания, связанное с воздействием на дыхательный центр анестетических препаратов и наркотических анальгетиков. Возможны нарушения дыхания периферического типа, обусловленные остаточной миорелаксацией или рекурарезацией. Кроме того, нарушения дыхания могут наступить вследствие западения языка и нижней челюсти, скопления в дыхательных путях кусочков аденоидной ткани, сгустков крови, попадания в них желудочного содержимого при рвоте с развитием отека слизистой оболочки, обтурационного ателектаза или бронхоспазма. О появлении цианоза, патологического дыхания необходимо немедленно сообщить врачу и начать проводить ингаляцию кислорода. При остановке дыхания или сердцебиения требуется начать реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких рот в рот или рот в нос).

Возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: различные нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия) и проводимости (атриовентрикулярная блокада).

Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Перевощикова Н.К, Квантовая терапия в комплексном лечении часто болеющих детей с хроническим аденоидитом, 2009

Особенности и роль лимфаденоидного глоточного кольца у детей

Лимфаденоидные образования располагаются в глотке в виде кольца (рис.1), носящего название лимфаденоидного кольца Вальдейера — Пирогова [127]. Наличие глоточной миндалины является особенностью детского возраста и ее инволюция должна происходить к 15-16 годам. Лимфоэпителиальный симбиоз и возрастная инволюция, присущая носоглоточной миндалине, объединяет её с центральными органами иммунитета. Кзади от устья трубы на боковых стенках носоглотки расположены углубления — глоточные карманы, в которых обычно имеются скопления лимфаденоидной ткани — трубные миндалины. На задней стенке глотки сконцентрирована и диффузно разбросана лимфоидная ткань фолликулов, болезни которой называют фарингитами. Лимфоидные тяжи за задними дужками носят название боковых столбов глотки.
Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины, на корнях языка — язычная миндалина. Скопления лимфоидной ткани сконцентрированы в надгортаннике, черпалонадгортанных складках, черпаловидных хрящах (гортанная миндалина). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани однотипно и представлено массой лимфоцитов с шаровидными скоплениями их, расположенными между соединительнотканными волокнами.

Рис.1. Глоточное кольцо Вальдейера — Пирогова:

Читать еще:  Зачем мазать пятки йодом

1 — турецкое седло с нижним придатком мозга; 2 — лобная
пазуха и лобная кость; 3 — средняя носовая раковина;

  1. — глоточная миндалина (TONSILLA PHARINGEALIS);
  2. — твердое небо; 6 — мягкое небо и язычок мягкого неба;

7 — язык; 8 — глотка; 9 — нижняя челюсть; 10 — надгортанник с
гортанной миндалиной; 11 — боковые столбы; 12 — фолликулы
задней стенки глотки.
Лимфатические узлы, селезенка, а также очаговые скопления лимфоцитов и лимфоциты, циркулирующие с током крови и лимфы, относятся к периферическим органам иммунной системы [151,199]. Особое место в этой многокомпонентной тканевой организации занимает так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. К ней относятся пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке, лимфоглоточное кольцо Вальдейера-Пирогова, очаговая лимфоидная ткань по ходу бронхов и урогенитального тракта [204,205]. По регионарным признакам выделяют лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта и лимфоидную ткань дыхательных путей.
Наиболее значительные и структурно оформленные скопления лимфоидной ткани в слизистых оболочках получили название лимфоэпителиальных органов. В первую очередь это относится к миндалинам глоточного кольца, в частности, небным и глоточной (рис.2). Локализуются лимфоэпителиальные органы в пищепроводных и дыхательных путях, где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия. Лимфоэпителиальные органы глотки, располагаясь на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожевого поста», первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты [152]. В лимфоэпителиальных органах происходит клональная пролиферация В-клеток и дифференци- ровка их в иммунопродуценты с профилем полимерного иммуноглобулина А, которые заселяют слизистые оболочки.


Рис.2. Схема сагиттального разреза головы и шеи:

  1. — глоточная миндалина (TONSILLA PHARINGEALIS);
  2. — твердое небо; 3 — мягкое небо и язычок мягкого неба; 4 — язык; 5 — глотка (PHARYNX); 6 — нижняя

челюсть; 7 — небная миндалина (TONSILLA
PALATINA); 8 — слуховая (Евстахиева) труба
и миндалина слуховой трубы; 9 — надгортанный хрящ;
10 — гортань; 11 — пищевод; 12 — преддверие полости
рта; 13 — корень языка с язычной миндалиной
(TONSILLA LINGUALIS); 14 — подъязычная кость;
15 — гортанная миндалина; 16 — боковые столбы;
17 — фолликулы задней стенки глотки.
Избирательность миграции лимфоцитов получила название хоуминга и проявляется в том, что лимфоциты из лимфоэпителиальных органов заселяют свои регионы, то есть близлежащие слизистые оболочки, проходя через лимфо- и гемоциркуляцию, а лимфоциты из лимфатических узлов мигрируют преимущественно в органы и ткани регионального дренирования или более отдаленные органы и ткани, но не в слизистые оболочки [170,188].
При повторной встрече с антигеном В-лимфоциты, заселяющие слизистые оболочки, дифференцируются в плазматической клетке. Полагают, что лимфоциты, генерированные в пейеровых бляшках, заселяют слизистую оболочку тонкой и толстой кишок, лимфоциты, покидающие небные миндалины, приходят «домой” в слизистую оболочку пищепроводных и нижних дыхательных путей, в то время как лимфоциты из глоточной миндалины направляются в слизистую носа и околоносовых пазух [189,195]. Механизмы направленной миграции (возвращения «домой») пролиферированных в лимфоэпителиальных органах клонов лимфоцитов в свои регионы обеспечиваются соответствующими рецепторами, которые Т- и В-лимфоциты получают по ходу им- мунорегуляторных клеточных взаимодействий. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой носа, слизистой оболочкой трахеи и бронхов, имеет типичную фолликулярную структуру [21]. Она играет значительную роль в формировании иммунитета слизистой оболочки не только органов дыхания, но и желудочно-кишечного, мочеполового трактов. Общие иммунологические барьеры слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей отмечены Каувенбергом П. и соавт. (1996) [66]. Именно единством мукоцилиарно-протекторной системы организма можно объяснить частые сочетания заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
В тканях небных и глоточной миндалин у здоровых лиц в возрасте от 5 до 60 лет определяются зрелые иммуноглобулиновые продуценты [191]. Преобладающей оказалась продукция IgG, однако с возрастом продукция IgG падает в связи с возрастанием продукции IgA. В младшей возрастной группе в небных и глоточной миндалинах преобладают иммуноглобулины А, М, Д. Интересно, что в глоточной миндалине и в слизистой оболочке носа число иммуноглобулина Д достоверно выше, чем в небных [167].
Лимфоэпителиальные органы, продуцируя лимфоциты, ориентированные на слизистые оболочки, обеспечивают более высокую продукцию IgA, IgM, IgD, которые входят в состав «первой линии защиты” слизистых оболочек в системе местного иммунитета. При изучении лимфоцитов в аденоидах и периферической крови у детей обнаружено, что содержание В-лимфоцитов было выше в аденоидах, чем в крови. Это указывает на некоторую гиперреактивность у детей, имеющих аденоидные вегетации [197].
Уникальным феноменом лимфоэпителиальных органов являются межклеточные взаимодействия лимфоцитов и эпители- оцитов с участием последних в инициации иммунного ответа. В литературе последних лет появились сведения об особой, чрезвычайной роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта. Этот контроль построен по принципу обратной связи органов с лимфоэпителиальным симбиозом, каковым являются миндалины, что объединяет их в этом плане с центральными органами иммунитета [22,24] (см. рис.2). По современным данным лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. В настоящее время глоточная миндалина рассматривается как регионарный центр, контролирующий местную иммунную защиту слизистых оболочек (4,23). Именно в глоточной миндалине согласно теории хоуминга, происходит продукция лимфоцитов для слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, среднего уха у детей [25].
Небные и глоточная миндалины имеют в составе фолликулярную В-зависимую зону, занимающую 1/3 всей площади лимфоидной ткани, и экстрафолликулярную Т-зависимую зону, составляющую остальные 2/3 площади [21]. Лимфоидная ткань небных миндалин прорезана глубокими ветвящимися инвагинатами покровного многослойного плоского эпителия, образующего систему разветвленных крипт. Криптальный эпителий инфильтрирован лимфоцитами и образует зону лимфоэпителиального симбиоза [179]. С современных позиций участки лимфоэпителиального симбиоза рассматриваются в качестве места иммунологической регуляции функции миндалин как лимфопоэтических органов [181].
Лимфоциты зоны лимфоэпителиального симбиоза небных и глоточной миндалин представлены в основном клетками тимического происхождения, поэтому данная зона относится к тимусзависимой [180,212]. Основную часть лимфоцитов составляют субпопуляции Т-клеток с характеристикой цитотоксических клеток супрессорного типа, положительного к CD8. Нарастание площади лимфоэпителиального симбиоза коррелирует с увеличением площади вторичных фолликулов и имеет определенную возрастную динамику. Лимфоэпите-лиальный симбиоз наиболее выражен у детей дошкольного возраста с пиком в 5-7 лет. Последнее не исключает индивидуальных подъемов иммунологической активности миндалин у детей в возрасте 8-14 лет (рис.З), но в среднем она ниже, чем у детей младшей возрастной группы. По данным Гаращенко Т.И. (1999), морфофункциональная организация небных и глоточной миндалин подвержена значительным изменениям в первые 5-7 лет жизни ребенка. Если в возрасте 1,5-2 лет Т-клетки, заселяющие межфолликулярные зоны и участвующие в реакциях клеточного иммунитета, определяющих чувствительность замедленного типа, составляют около 80%, то в возрасте после 12 лет — менее 50%. У детей 1,5-3 лет имеются физиологические нарушения в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов с недостатком Т-хелпер- ных клеток (у взрослых CD4 — 40 — 43%, CD8 -12-18%). Это в определенной степени объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца и верхних дыхательных путей у детей ясельного возраста. Т-хелперная недостаточность не позволяет обеспечить адекватную дифференцировку небольшой популяции В-лимфоцитов в плазмоциты, продукцию полноценных антител в небных и глоточных миндалинах, выработку иммуноглобулина G и особенно иммуноглобулина А.

Рис.З. Задний сегмент полости рта in vivo (ребенок 11 лет):
1 — мягкое небо и язычок мягкого неба; 2 — задняя стенка глотки с лимфоидными фолликулами; 3 — небная миндалина
(tonsilla palatina).
В ткани миндалин у детей первых трех лет жизни превалируют иммуноглобулины М, в меньшей степени — иммуноглобулин G, а повышенная антигенная нагрузка на лимфоидную ткань миндалин в этом возрасте вызывает увеличение количества не IgA, a IgE-продуцирующих клеток.
Возрастной системный и топический дефицит IgA, который комбинируется с возможным избытком IgE (причем, в небных и глоточной миндалинах выработка IgE больше, чем в других органах), может стать условием формирования хронического тонзиллита и хронического аденоидита. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин в ответ на бактериальную и вирусную инфекции с развитием лимфоаденопатий. Эти результаты в очередной раз обращают внимание клиницистов на необходимость бережного отношения к небным и глоточной миндалинам в возрастном периоде до 8 лет, поскольку с их присутствием в организме связано формирование иммунного барьера слизистых оболочек. Негативное отношение клиницистов к тонзиллэкто- мии, а последние годы и к аденотомии в дошкольном возрасте получило научно обоснованное объяснение в морфофункциональной организации миндалин лимфоглоточного кольца, как одно из ведущих звеньев лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками.
Важная физиологическая роль миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца в создании иммунного барьера слизистых оболочек и его регуляции оправдывает органосохраняющую тактику лечения хронических тонзиллитов и аденоидов в раннем детском возрасте. Любые вмешательства в области формирующегося лимфоидного кольца глотки, являющегося неотъемлемой и важнейшей частью иммунной системы человека, несомненно, отражаются на стабильности функционирования всей этой системы в целом (табл. 1).

Читать еще:  Как увеличить объем легких в домашних условиях

Особенности и роль глоточной миндалины как иммунокомпетентного органа
в местном и системном иммунитете
Таблица 1

Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдейера

Лимфоэпителиальное кольцо миндалин представляет собой первую линию защиты организма от внедрения патогенных микроорганизмов. Именно здесь происходит задержка и нейтрализация опасных агентов. Это важная составляющая лимфатической и иммунной систем человека.

Строение глоточного кольца

Это скопления лимфатической ткани, которую пронизывает соединительнотканная строма. Лимфоидное глоточное кольцо состоит из 6 миндалин:

  • Парных небных и трубных.
  • Одиночных глоточной и язычной.

Небные миндалины расположены по бокам от прикорневой части языка в глубине ротоглотки. В норме они не видны при обычном визуальном осмотре. Только если небные миндалины воспалены и увеличены, мы сможем их видеть, высунув язык.

Трубные миндалины находятся в глубине валиков, которые окружают отверстия слуховых (Евстахиевых) труб. Эти трубы соединяют полость внутреннего уха и глотку, что дает возможность выравнивать давление (при голтании).

Локализация глоточной миндалины – место перехода задней стенки глотки в верхнюю. У детей она имеет предрасположенность к гиперплазии (разрастанию). Это затрудняет носовое дыхание и у ребенка наблюдается постоянное выражение лица с открытым ртом и храп. Это состояние называют аденоидами.

Язычная миндалина расположена в толще слизистой оболочки, покрывающей корень языка.

При рассмотрении тканей кольца в микроскопе можно заметить скопления иммунных клеток – лимфоцитов. В центре узелков, которые они образуют, находится зона размножения, ближе к периферии – более зрелые клетки.

Слизистая оболочка миндалин покрыта многослойным эпителием, не склонным к ороговеванию. Она образует многочисленные инвагинации (крипты) вглубь паренхимы миндалин. Это создает дополнительную площадь для контакта с патогенным материалом.

У человека эти образования достигают пика своего развития в 5–6 лет. В это время начинают активно секретироваться слизистые иммуноглобулины, которые обладают антибактериальными и противовирусными свойствами.

Когда ребенок достигает подросткового периода, интенсивность функционирования миндалин снижается. Это происходит по причине приобретения иммунитета активной формы ко многим заболеваниям. Наблюдается процесс обратного развития миндалин, что является физиологической нормой.

Иммунная функция

Когда микробы попадают в наши верхние дыхательные пути, то первый барьер для них – это слизистая оболочка, на поверхности которой есть секреторный IgA, а в ее толще – клетки иммунитета. Центром размножения этих клеток стают миндалины. Таким образом, кольцо Пирогова обеспечивают местные реакции иммунитета для носо- и ротоглотки.

Здесь протекают процессы обеспечения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В клеточных реакциях участвуют Т-лимфоциты. Они обнаруживают клетки с «чужими» рецепторами и фагоцитируют (поглощают) их. Однако не для всех микроорганизмов такая система эффективна. Более сложный механизм – гуморальный – предполагает участие В-лимфоцитов и выработку специфических антител против патогенного агента.

До 3–4 лет в паренхиме компонентов лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера преобладают Т-клетки, а в школьном возрасте – В-клетки.

Из-за подобных нарушений в соотношении популяций лимфоцитов нарушается их способность секретировать иммуноглобулины. Это, в свою очередь, приводит к частой заболеваемости инфекционными недугами и склонности миндалин к воспалениям и гиперплазии – увеличению.

Схема иммунного ответа такова:

  1. Захват патогенного микроорганизма клетками ретикулярного эпителия.
  2. Поглощение его антигенпрезентующими клетками (они дробят антиген на частицы и выставляют их на своей поверхности). Это дает возможность «ознакомить» иные клетки иммунитета с информацией о «враге».

В процессе инактивации опасных микроорганизмов принимают участие клетки мононуклеарной фагоцитарной системы – макрофаги. Они поглощают инородные частицы и погибшие клетки. Макрофаги также синтезируют компоненты неспецифического звена иммунитета: интерферон, комплемент крови, гидролитические ферменты и т. д.

Важный компонент комплексной иммунной защиты – слизь, которая покрывает слизистые оболочки носа, рта и глотки.

В ее состав входят полисахариды, которые способны блокировать рецепторы на поверхности микроорганизмов. Когда это происходит, они утрачивают способность к адгезии (если микроб не прилипнет к эпителию, то его патогенность не будет реализована). Также в состав слизи и слюны входит лизоцим – фермент, который расщепляет клеточную стенку бактерий, что делает их уязвимыми.

Другие функции

В тканях лимфоидного кольца глотки также реализуется функция кроветворения, а именно лимфопоэза. Миндалины имеют густую сетку капилляров, а также выводные лимфатические протоки, которые соединяют их с общей лимфатической системой. Образовавшись, дифференцированные лимфоциты (те, которые несут информацию об антигене) мигрируют в близлежащие лимфатические узлы, а далее в кровяное русло и центральные органы лимфатической системы – тимус и селезенку.

Лимфоциты способны к выходу в просвет глотки на поверхность слизистой оболочки, где они могут обеспечивать защиту организма.

Кольцо Пирогова тесно связано с другими системами организма. Эта связь реализуется за счет сплетений вегетативной нервной системы. К примеру, при затяжных тонзиллитах (воспалении миндалин) есть риск развития сердечной недостаточности. К тому же гнойный процесс в криптах миндалин – это источник инфекции. Миндалины, которые не справляются со своими функциями, рекомендуют удалять хирургическим путем или подвергать криодеструкции – метод лечения с применением жидкого азота.

Доказана взаимосвязь лимфоэпителиального кольца и эндокринной системы. При излишне активной выработке гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов, минералокортикоидов) наблюдается гипертрофия миндалин. И наоборот, при снижении уровня этих гормонов в крови миндалины атрофируются – уменьшаются. Эта связь носит обратный характер: во время протекания ангины стимулируется синтез глюкокортикоидов (гормонов стресса), которые помогают мобилизировать защитные силы организма.

Глотка. Лимфоидное кольцо глотки.

1. Глотка, pharynx, — непарный орган, расположенный в обла­сти головы и шеи. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади — к глоточному бугорку базилярной части заты­лочной кости, по бокам — к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к меди­альной пластинке крыловидного отростка.

Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство,spatium retropharyngeum, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы.

В глотке выделяют три части соответственно органам, распо­ложенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носо­вая часть глотки,pars nasalis pharyngis, находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки,pars oralis pharyngis, простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки,pars laryngea pharyngis, является нижним отделом глотки и располагается от уровня вхо­да в гортань до перехода глотки в пищевод.

Стенка глотки образована слизистой оболочкой,tunica mucosa. В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой осно­вы,tela submucosa, а в верхних отделах — фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной фасции,fascia pharyngobasilaris. Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка,tunica muscularis, и соединительноткан­ная оболочка— адвентиция, adventitia.

2. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки — констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы — подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы).

Верхний констриктор, m.constrictor pharyngis superior,глотки начинается от медиальной пластинки крыловидиого отростка клиновидной кости, от крыловидно-нижнечелюстного шва — фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна верхнего констриктора глотки идут сзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками противоположной стороны.

Средний констрикторm.c.p.medius, глотки начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор m.c.p.inferior, глотки начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад, книзу, горизонтально и кверху, прикрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода. Вследствие срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки.

Шилоглоточная мышцаm.stylopharyngeus, начинается на шиловидном отростке височной кости и идет книзу и спереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная мышца m.salpingopharyngeus,— парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с небно-глоточной мышцей и вплетаются в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки принимают участие в акте глотания.

3. Кровоснабжение – из ветвей восходящей глоточной артерии(из наружной сонной), глоточных ветвей(щито-шейный ствол – ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии – ветви лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Иннервация – ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

4. Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

5. Кольцо Пирогова — Вальдейера образовано миндалинами, локализующимися в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки. Язычная миндалина находится на корне языка, парные небные миндалины – по бокам зева, непарная глоточная и парные трубные миндалины – в носовой части глотки. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца.

Пищевод.

1.У пищевода выделяют три части: шейную, грудную и брю­шную. Шейная часть,pars cervicalis располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны на­ходятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть,pars thordcica, располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении — пери­кард. Брюшная часть,pars abdominalis, пищевода длиной 1—3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени.

В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI—VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе — на уровне IV—V груд­ного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности ле­вого бронха, и третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пи­щевода, tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соеди­нительной тканью. Мышечная оболочка,tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована по­перечно-полосатыми мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка. Подслизистая основа,tela submucosa, развита хорошо,образует продольные складки. Продольные складки слизи­стой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода. Слизистая оболочка,tunica mucosa, относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae, открывающиеся в просвет органа, а также одиночные лимфоидные узелки.

2.Пищевод представляет собой сдавленную в передне-заднем направлении трубку длиной 25-30 см. Начинается пищевод в области шеи на уровне 6-7 шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. На уровне 4 грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня 5 грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее.

3.Подходят пищеводные ветви: в шейной части его — из нижней щитовидной артерии, в грудной части — из грудной части аорты, в брюшной части — из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полу непарную вены, из брюшной — в левую желудочную вену.

4.К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение,plexus esophageus.

5.Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части — в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части — в левые желудочные. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

50. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

1.Брюшная полость (определение, границы).

Под брюшной полостью, cavitas abdominis, понимаеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

2.Брюшина: краткая характеристика. Деление на этажи.

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Вся полость брюшины может быть подразделена на три области, или этажа:

— верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

-средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

-нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника,omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

4.Сальниковая сумка, стенки, отверстия.

Сальниковая сумка,bursa omentalis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу — задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди — задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади — листком брюшины. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus lienalis. Стенками этого углубления служат связки: спереди — lig. gastrolienale, сзади — lig. phrenicolienale. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum, сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

5.Печоночная и поджелудочная сумки, топография.

Пече­ночная сумканаходится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Преджелудочная сумкарасполагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector